Педиатрия

    Эшерихиозы, в основном, поражают детей раннего  возраста.

    Этиология.

    Кишечная  палочка (эшерихия коли) названа в  честь австрийского ученого Т. Эшериха, открывшего ее в 1885 году. Долгое время  кишечную палочку считали сапрофитом, постоянно обитающим в кишечнике человека и животных, где она вместе  с другими микробами образует нормальную микрофлору.

    В 1922 году А. Адам впервые выделил патогенные штаммы эшерихий. В дальнейшем было подтверждено, что патогенные штаммы эшерихий могут вызывать не только диарейные заболевания, но и поражения других органов (отит, омфалит, пневмонию, менингит, энцефалит, пиелонефрит, холецистит и др.).

    Эшерихии  – грамотрицательные подвижные палочки, не образуют спор, имеют жгутики. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах, устойчивы во внешней среде. Длительно сохраняются на предметах ухода, игрушках, посуде (до 2-5 месяцев). В пищевых продуктах, например в молоке, могут размножаться, выделяя токсины. Эшерихии чувствительны к антибиотикам, особенно к аминогликозидам, а также к полимиксину и препаратам нитрофуранового ряда. Быстро погибают под воздействием высоких температур и дезинфектантов. 

    Непатогенные  эшерихии являются обычной микрофлорой кишечника.

    Энтеропатогенные  штаммы кишечных палочек (ЭПКП) отличаются от нептогенных эшерихий по антигенному строению, патогенным и ферментативным свойствам.

    Энтеропатогенная  кишечная палочка  имеет сложный  антигенный комплекс  и выделяет 2 вида токсинов:

• нейрогенный экзотоксин;
• энтеротропный эндотоксин.

    По  классификации ВОЗ  все эшерихии, вызывающие заболевания человека, подразделяются на следующие  группы:

1. Энтеропатогенные эшерихии (ЭПЭ) представлены 30 серотипами О55, О125, О126, О127, О128 и др., которые имеют антигенное сходство с сальмонеллами, размножение возбудителя происходит на поверхности кишечного эпителия, вызывая воспаление тонкого кишечника. ЭПЭ поражают, в основном, детей первого года жизни.

2. Энтероинвазивные эшерихии (ЭИЭ) представлены серологическими типами О28, О32, О124, О144, О154 и др., имеют антигенное сходство с шигеллами. Размножаются в цитоплазме эпителиальных клеток слизистых оболочек кишечника, вызывая дизентериеподобные заболевания. ЭИЭ поражают, в основном, детей старшего возраста.

3. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ) представлены серотипами О6, О7, О15, О25, О115, О148 и др., патогенность их обусловлена способностью выделять энтеротоксины. ЭТЭ прикрепляются к кишечному эпителию и размножаются на его поверхности, вызывая холероподобную диарею.

4. Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ) представлены серотипами О157, О145, вызывающими тяжелое дезинтериеподобное заболевание с геморрагическим колитом.

    Зарубежные  авторы описывают еще и энтероадгезивные эшерихии (ЭАЭ).

    Эпидемиология.

    Источники инфекции:

• больные в остром периоде заболевания, выделяющие с испражнениями и рвотными массами в окружающую среду огромное количество ЭПКП;
• бактерионосители.

    Механизм  передачи инфекции:

• фекально-оральный;
• контактно-бытовой.

    Пути  передачи инфекции:

• пищевой (через продукты детского питания, соки);
• водный.

    Решающая  роль в передаче эшерихиозов принадлежит  медицинским работникам из-за не соблюдения ими правил личной гигиены (мытье  рук) и противоэпидемического режима.

    Наиболее  подвержены заболеванию эшерихиозом дети первого года жизни, особенно недоношенные, а также дети с фоновыми заболеваниями. Эшерихиозы редкр встречаются у детей старших возрастных групп и у взрослых.

    Высокая восприимчивость  детей первого  года жизни к ЭПЭ  объясняется несколькими причинами: 

• АФО желудочно-кишечного тракта (пониженная активность ферментов, повышенная проницаемость и ранимость кишечной стенки);
• отсутствием пассивного иммунитета (антитела к ЭПЭ относятся к иммуноглобулинам М, которые не проходят через плацентарный барьер);
• незрелостью иммунной системы;
• ранним переводом на смешанное и искусственное вскармливание (женское молоко содержит иммуноглобулины класса А, лактоферин и бифидогенные факторы неспецифической защиты против ЭПКП).

    После перенесенного заболевания остается нестойкий, типоспецифический иммунитет.

    Существует  сезонность для эшерихиозов:

• ЭПЕ – зимне-весенняя;
• ЭПЭ и ЭТЭ – летне-осенняя.

    Механизм  развития эшерихиозов.

    ЭПКП  при размножении в тонком кишечнике  выделяют экзотоксины, которые всасываются  из кишечника в кровь, вызывая интоксикацию, а при их гибели – эндотоксины. Наиболее чувствительной к воздействию на эндотелий сосудов, нарушают проницаемость сосудистой стенки кишечника, усиливая экссудацию жидкости и электролитов  в его просвет. Потеря воды и электролитов приводит к развитию обезвоживания (эксикоза). Уменьшение объема циркулирующей жидкости сопровождается гипоксией и ацидозом. Воспалительные изменения в тонком кишечнике характеризуются умеренной гиперемией, отечность, поверхностными изъявлениями слизистой оболочки, дистрофическими и геморрагическими изменениями, гиперплазией фолликулярного аппарата.

    Инкубационный период:

    От 5 до 8 дней (у новорожденных и недоношенных детей), при массивном инфицировании  он может укорачиваться до 1-2 дней.

    Заболевание может начаться как остро (при массивном инфицировании и пищевом пути передачи), так и постепенно (при контактно-бытовом) с явлений энтерита.

    Основные  клинические проявления эшерихиозов.

    В начальный период заболевания наблюдаются:   

• срыгивания или рвота 1-2 раза в сутки, с первого дня болезни приобретающие упорный характер;
• понижение аппетита, вплоть до анорексии;
• вздутие живота (метеоризм), урчание по ходу тонкого кишечника;
• изменение характера стула: обильный, водянистый, желтого или оранжевого цвета с не переваренными комочками и небольшим количеством прозрачной слизи, реже крови, иногда брызжущий и смачивающий всю пленку. Предосторожность! На пеленке испражнения, после впитывания воды, могут показаться нормальными.

    В период разгара заболевания:

    Все клинические симптомы достигают  максимального проявления на 5-7 день болезни:

• ухудшается состояние ребенка, нарастают симптомы интоксикации, держится лихорадка – 1-2 недели и более;
• усиливается диарейный синдром: стул учащается до 10-15 раз в сутки, он становится водянистым, брызжущим, ярко-желтого (оранжевого)         цвета с примесью слизи;
• присоединяются симптомы обезвоживания (эксикоз нередкл достигает 2-3 степени и носит соледефицитный характер).

    Степень выраженности симптомов интоксикации, эксикоза и диарейного симптомов варьирует от легких до очень тяжелых, нередко приводящих к летальному исходу.

    Легкая  форма протекает с незначительной интоксикацией, нормальной или субфебрильной температурой, срыгивание, учащением стула до 6 раз в сутки.

    Тяжелая форма протекает с выраженным токсикозом и эксикозом, упорной, частой рвотой, повышением температуры до 39⁰С, учащением стула  до 15 раз в сутки. Живот резко вздут, болезненный при пальпации, стул водянистый, брызжущий, ярко-желтого (оранжевого) цвета с примесью слизи. Беспокойство сменяется угнетением, выражена анорексия, масса тела падает, развивается эксикоз, вплоть до гипоаолемического шока. Температура тела снижается до субнормальных цифр, конечности становятся холодными, отмечается акроцианоз, одышка, спутанность сознания, слизистые сухие, яркие, кожная складка не расправляется, большой родничок западает, снижается диурез вплоть до анурии. Часто развивается ДВС-синдром. Наиболее тяжелые формы вызываются серотипом О111 и чаще встречаются у детей первых месяцев жизни.

    Особенности течения различных  форм эшерихиозов:

1. Энтеропатогенные  эшерихии (ЭПЭ) вызывают сальманеллоподобную  форму, характеризующуюся волнообразным  течением, брызжущим стулом с  большим количеством воды, светло-желтого  или оранжевого цвета до 15 раз в сутки.

2. Энтероинвазивные  эшерихии (ЭИЭ) вызывают дизентериеподобную  форму, которая характеризуется  синдромом дистального колита, болезненностью  и урчанием слепой кишки при  пальпации, скудным стулом с  примесью слизи, крови.

3. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ) вызывают холероподобную форму, которая характеризуется упорной рвотой, болями в животе, водянистым стулом с хлопьями слизи, типа «рисового отвара» до 10-15 раз в сутки.

4. Энтерогеморрагические  эшерихии (ЭГЭ) вызывают синдром  геморрагического колита, характеризующийся тошнотой, рвотой, постепенно усиливающимися болями в животе, учащением стула и появлением примеси крови в кале, затем стул принимает кровянистый характер, не содержит примеси кала.

    Продолжительность клинических проявлений эшерихиоза колеблется от нескольких дней до 2-3-х недель и более, при тяжелых случаях процесс выздоровления затягивается. Затяжное течение связано с наслоением интеркуррентных заболеваний  (ОРВИ, пневмонии, отита и др.) или других кишечных инфекций, а также оно возможно при развитии дисбактериоза, связанного с нерациональным применением антибиотиков.

    При тяжелых формах заболевания, особенно у новорожденных и детей первых месяцев жизни, может иметь место  генерализация процесса из кишечника (первичного очага), вплоть до развития сепсиса с очагами воспаления в различных органах (пневмония, отит, менингит, инфекция мочевыводящих путей и др.).

    Принципы  лечения больных  с эшерихиозами те же, что и других ОКИ.

    Патогенетическая  терапия:

1. Срочная детоксикация.
2. Восстановление гемодинамики путем оральной регидратации или внутривенной инфузионной терапии недостающих количеств жидкости, электролитов и других компонентов (регидратационную терапию проводят с учетом степени и вида обезвоживания).
3. Антибактериальная терапия проводится с учетом свойств возбудителя и возраста больных детей.
4. Коррекция иммунитета.

    Профилактика.

    Поскольку основную массу детей с эшерихиозами составляют новорожденные и дети первых месяцев жизни, система профилактических мероприятий предусматривает:

1. Строгое соблюдение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в родильных домах, отделениях для новорожденных и недоношенных детей, ясельных группах детского сада, домах ребенка.

2. Использование  разового инструментария, стерильного  белья при уходе за новорожденными и детьми первых месяцев жизни.

3. По  возможности, обеспечить детей  первого полугодия жизни естественным  вскармливанием (мощным фактором  защиты их от энтеропатогенного  эшерихиоза).

4. Соблюдение  технологических и санитарно-гигиенических требований при изготовлении и хранении продуктов детского питания.  

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ 

    Сальмонеллезы – это острые инфекционные заболевания, вызываемые сальмонеллами, которые принято подразделять на две группы:

    I группа – антропонозные инфекции (боюшной тиф и паратифы А,В,С), которые характеризуются четко очерченными клинико-эпидемиологическими особенностями течения данных заболеваний.

    II группа – «собственно» сальмонеллезы, возбудители которых патогенны для человека и для животных.