Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным ВОЗ в мире ежегодно болеют острыми желудочно-кишечными заболеваниями (диареями) более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗЫ)

Дизентерия (шигеллезы) – это острые инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями рода – шигелла, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника (колитическим симптомом).

Дизентерия встречается во всех странах, во все времена года. Вспышки и распространение дизентерии тесно связаны с плохими условиями жизни и низкой санитарной культурой населения. Особенно часто эпидемии дизентерии наблюдались во время войн, в связи с голодом и скоплением большой массы людей в неблагоприятных условиях, отсутствием качественной питьевой воды и питания.

Удельный вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом, особенно часто поражаются дети в возрасте от 2 до 7 лет.

Этиология.

Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейств энтеробактер. Палочка дизентерии была впервые выделена в чистой культуре русским исследователем Григорьевым (1891), затем она была детально изучена японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль данного возбудителя. Первоначально в отечественной литературе дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название - шигелла. Позже были введены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.

В настоящее время род шигелл подразделяют на 4 основные группы:

А – шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.
В – шигеллы Флекснера.
С – шигеллы Бойда.
Д – шигеллы Зонне.

Наиболее часто на территории России в настоящее время встречается дизентерия Зонне и Флекснера.

Шигеллы обладают рядом общих свойств:

все они грамотрицательные, неподвижные;
спор, капсул и жгутиков не образуют;
относятся к факультативным анаэробам;
хорошо размножаются на обычных питательных средах.

Шигеллы отличаются друг от друга:

от степени токсичности;
по реакции агглютинации специфическими сыворотками.

Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от остальных видом тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивность. Инвазивность – это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.

Наибольшей устойчивостью к факторам внешней среды обладают шигеллы Зонне, они сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера – 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера – 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильнике, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низкой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздействию высоких температур и дезинфектантов.

Эпидемиология.

Шигеллезы – одна из наиболее распространенных кишечных инфекций у детей, которая протекает как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь, что связано с употреблением в пищу скоропортящихся продуктов, главным образом молочных, выплодом мух и другими предрасполагающими факторами.

Источники инфекции:

больной дизентерией;
бактерионосители.

Ведущими источниками распространения заболевания в последние годы являются больные легкими и стертыми формами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становится опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болезни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и наличием сопутствующих заболеваний.

Механизм передачи инфекции:

фекально-оральный;
контактно-бытовой.

Пути передачи инфекции:

пищевой;
водный;
грязные руки;
предметы ухода;
игрушки и др.

Входные ворота инфекции:

Пищеварительный тракт.

Механизм развития шигеллезов.

Дизентерийные палочки попадают через рот в желудок. Под воздействием кислого содержимого желудочного сока, часть из них гибнет, выделяя токсин, который всасывается в кровь, вызывает картину общей интоксикации. Другая часть возбудителей, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, разрушают их, вызывая развитие местного воспаление. Воспаление может быть катаральным, катарально-геморрагическим, фолликулярно-язвенным, фибриозно-некротическим. Тяжесть поражения кишечника зависит от выраженности местных патологических процессов. Размножение шигелл происходит уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно они размножаются в толстом кишечнике, массивное поражение эпителия, приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, воды и электролитов.

После перенесенной дизентерии, как правило, остается типоспецифический иммунитет.

Инкубационный период зависит от пути инфицирования и дозы возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 дней.

При заражении ребенка пищевым путем (продуктами, содержащими большое количество шигелл и токсических веществ) инкубационный период короткий (несколько часов). Заболевание при этом протекает бурно, начинается с общетоксического синдрома и развития нейротоксикоза, позже присоединяется колитический симптом.

Заражение минимальными дозами возбудителя (при контактно-бытовом механизме) приводит к постепенному развитию заболевания через 4-7 дней и начинается, как правило, с умеренно выраженных симптомов интоксикации, позже появляется колитический симптом.

Основные клинические проявления шигеллезов.

быстро развиваются симптомы интоксикации: повышается температура до 38-39⁰С и выше, может держаться до 3-5 дней, беспокоит головная боль, вялость, сонливость, адинамия;
нередко в течение первых суток отмечается одно-, двукратная рвота;
могут развиться судороги (при нейротоксикозе).

Через несколько часов, а иногда на следующие сутки появляется колитический симптом, характеризующийся:

схваткообразными болями в животе в левой подвздошной области (у детей младшего возраста без четкой локализации);
тенезмами – ложными позывами на акт дефекации (у детей раннего возраста выражен эквивалент тенезмов - крик и покраснение лица во время акта дефекации);
спазмированной сигмой (болезненностью и утолщением сигмовидной кишки при пальпации);
податливостью и зиянием ануса (пир упорных тенезмах может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки);
жидким частым стулом с патологическими примесями в виде скудной слизи, зелени, прожилок крови, в начале он обильный, но быстро утрачивает каловый характер, становится скудным и представляет собой комочек мутной слизи, а иногда гноя с прожилками крови – «ректальный плевок».

Максимальной выраженности клинические проявления шигеллеза достигают уже к концу первых суток от начала заболевания, но, начиная, со 2-3 дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, к 5-7 дню происходит нормализация характера и частоты стула.

ознобом, гипертермией, болями по всему животу, Вскоре присоединяется обильный жидкий стул, нередко водянистый без патологических примесей. Со 2-3 суток стул становится скудным с патологическими примесями (слизь, зелень, прожилки крови). Особенность течения шигеллеза Зонне - это быстрая динамика клинических проявлений и нормализация стула к 5-7 дню.

Лабораторная диагностика шигеллезов:

1. Бактериологическое исследование испражнений (желательно доставлять материал в лабораторию в первые 2 часа с момента забора, до назначения антибактериальной терапии).

2. Копрологическое исследование испражнений (при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции – большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла).

3. Серологическое исследование сыворотки крови и испражнений (определяют титр специфических антител в сыворотке крови и антигена в испражнениях).

4. Ректороманоскопия или колоноскопия (для диагностики стертых форм заболевания и выяснения причины длительного бактериовыделения шигелл у детей старших возрастных групп).

Прогноз.

Зависит от возраста ребенка, свойств возбудителя, степени тяжести заболевания, состояния иммунной системы. При своевременной диагностике и адекватном лечении заболевания, как правило, заканчивается выздоровлением.

Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится, в основном, на детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания. В целом больничная летальность по стране составляет 0,05-0,1%.

ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ)

Эшерихиозы (коли-инфекция) – это острые инфекционные заболевания, вызываемые энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, характеризующиеся первичным поражением желудочно-кишечного тракта, протекающие с явлениями инфекционно-токсического и диарейного синдромов, при этом возможно поражение других органов, вплоть до генерализации процесса и развития сепсиса.

Эшерихиозы, в основном, поражают детей раннего возраста.

Этиология.

Кишечная палочка (эшерихия коли) названа в честь австрийского ученого Т. Эшериха, открывшего ее в 1885 году. Долгое время кишечную палочку считали сапрофитом, постоянно обитающим в кишечнике человека и животных, где она вместе с другими микробами образует нормальную микрофлору.

В 1922 году А. Адам впервые выделил патогенные штаммы эшерихий. В дальнейшем было подтверждено, что патогенные штаммы эшерихий могут вызывать не только диарейные заболевания, но и поражения других органов (отит, омфалит, пневмонию, менингит, энцефалит, пиелонефрит, холецистит и др.).

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, не образуют спор, имеют жгутики. Они являются факультативными анаэробами, хорошо растут на обычных питательных средах, устойчивы во внешней среде. Длительно сохраняются на предметах ухода, игрушках, посуде (до 2-5 месяцев). В пищевых продуктах, например в молоке, могут размножаться, выделяя токсины. Эшерихии чувствительны к антибиотикам, особенно к аминогликозидам, а также к полимиксину и препаратам нитрофуранового ряда. Быстро погибают под воздействием высоких температур и дезинфектантов.

Непатогенные эшерихии являются обычной микрофлорой кишечника.

Энтеропатогенные штаммы кишечных палочек (ЭПКП) отличаются от нептогенных эшерихий по антигенному строению, патогенным и ферментативным свойствам.