ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА - нарушение развития тазобедренного сустава, основным компонентом которого является неправильная пространственная ориентация головки и шейки бедренной кости относительно вертлужной впадины, приводящее к нарушению опорной функции конечности. Различают 3 степени дисплазии тазобедренного сустава:

Дисплазия - недоразвитие тазобедренного сустава без смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
Подвывих, предвывих - недоразвитие тазобедренного сустава с частичным смещением головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.
Вывих - недоразвитие тазобедренного сустава с полным смещением головки бедренной кости относительно суставной впадины.

При недостаточности лечебных мероприятий с ростом ребенка наблюдается переход дисплазии в подвывих, а подвывиха в вывих.

ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА - крайнее проявление дисплазии, среди врожденных деформаций опорно-двигательного аппарата занимает первое место. На каждую тысячу новорожденных у 5-16 детей обнаруживается врожденный вывих бедра. У девочек он встречается в 5-10 раз чаще, чем у мальчиков.

Лечение и наблюдение заболевания проводят детские ортопеды и хирурги. Лечение проводится при фиксации тазобедренных суставов в функционально выгодном для развития тазобедренного сустава положении, которое достигается с помощью ортопедических пособий:

Стремена Павлика Подушка Фрейка Шины-распорки (шина с бедренными туторами, шина с подколенными туторами).

Лечение дисплазии тазобедренного сустава проводится с рождения. Лечение направлено на удержание бедер в положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах и улучшение кровоснабжения области тазобедренных суставов. Правильная ориентация головки бедра осуществляется отводящим устройством. Наиболее оптимальным устройством с 1 месяца до 6-8 месяцев являются стремена Павлика с голеностопными туторами или отводящая шина с подколенными туторами. С 6-8 месяцев назначают отводящую шину с бедренными туторами, а при разрешении врачом-ортопедом ходить ребенку - отводящая шина для хождения.

Формы дисплазии

Закладка опорно-двигательной системы происходит на 4-5 неделе внутриутробного развития, окончательное ее формирование — после того, как ребенок начнет ходить. На любом этапе развития опорно-двигательного аппарата возможны нарушения. Наиболее частой их причиной являются генетические дефекты. Не случайно, если у матери или у ближайших родственников ребенка в младенчестве и детстве были ортопедические проблемы, то велика вероятность наследования таких отклонений.

Под диспластическим синдромом в ортопедии понимают нарушение развития соединительной ткани, которое может проявляться в виде гипермобильности (повышенной подвижности) суставов в сочетании со слабостью соединительной ткани. Нужно понимать, что дисплазия — это не диагноз, а состояние, проявления которого встречаются при различных заболеваниях.

Одним из клинических проявлений дисплазии является вывих головки бедренной кости. Термин «дисплазия тазобедренного сустава» имеет, кроме общего, еще и частный смысл, являясь синонимом предвывиха бедра. Чтобы избежать путаницы, приведем классификацию дисплазий тазобедренного сустава.

Различают три формы нарушений взаимоотношений суставных отделов тазобедренных суставов: предвывих, подвывих и вывих бедра. Особую группу составляют диспластические, незрелые тазобедренные суставы (часто без смещения головок бедренных костей и, соответственно, не требующие специального лечения).

Вывих головки бедра — это недоразвитие элементов, образующих сустав. Этот дефект развития может сформироваться вследствие первичного порока закладки соединительной ткани. В наибольшей степени здесь играют роль наследственные причины, в меньшей степени — воздействие вредных факторов окружающей среды и гормональные нарушения у женщины во время беременности. Эта патология новорожденных наиболее часто встречается у девочек (в пять раз чаще, чем у мальчиков) и у малышей, рожденных в тазовом предлежании. Нередко вывих бедра наблюдается у маловесных (меньше 2500 г) новорожденных.

При тазовом предлежании у плода снижается объем движений в суставах, особенно в тазобедренном, а залогом нормального развития сустава является адекватный объем движений в нем. Небольшая масса плода обычно сочетается с малым количеством мышечной ткани, что увеличивает вероятность неправильного развития сустава.

Кроме того, фактором риска развития вывиха бедра являются гинекологические заболевания матери (в данном случае наличие миомы матки, спаечный процесс в матке и др. процессы, которые могут затруднять внутриутробные движения ребенка).

Диагностика

Диагностика этой патологии у новорожденного и в первые месяцы после рождения затруднена в связи с отсутствием выраженных симптомов. Родители ребенка, не знакомые с ранними признаками врожденной патологии тазобедренного сустава, к врачу не обращаются. Поэтому необходимо знать основные симптомы вывиха бедра у детей грудного возраста.

1.Асимметрия кожных складок на бедрах – на внутренней стороне их больше и они глубже, однако этот признак достоверен только у половины детей с врожденным вывихом бедра, он может наблюдаться и у здоровых детей.

2.Ограничение отведения бедра при сгибании в тазобедренных суставах под прямым углом. В норме отведение бедра возможно до угла 80-90 гр.

3.Симптом соскальзывания возникает при отведении согнутого бедра, когда головка бедра подходит к вертлужной впадине и в конце отведения быстро, иногда со щелчком, вправляется. К 1,5-2 годам, когда ребенок с запозданием начинает ходить, возникают более четкие признаки вывиха бедра. К ним относятся: хромота при одностороннем вывихе и утиная походка - при двустороннем.

4.Укорочение нижней конечности определяется во время сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. На стороне вывиха коленный сустав ниже, чем на здоровой стороне.

5.Наружняя ротация конечности хорошо заметна во время сна ребенка и наблюдается только у одной трети больных с врожденным вывихом бедра.

6.Смещаемость бедра вверх и вниз определяется в положении на спине при тракции бедра вниз и смещении вверх при одновременной фиксации таза.

7.Симптом Тренделенбурга определяется в вертикальном положении: при стоянии на вывихнутой ноге ягодичная складка противоположной стороны опускается ниже одноименной складки больной стороны; при стоянии на здоровой ноге обе ягодичные складки располагаются на одном уровне.

Поясничный гиперлордоз возникает при двусторонних вывихах вследствие высокого стояния головок бедренных костей на задних поверхностях подвздошных костей и наклона таза кпереди. Развивается двусторонняя сгибательно-приводящая контрактура в тазобедренных суставах с последующим вальгусным положением голеней.

Нужно ли говорить, что при несвоевременной диагностике и не вовремя начатом лечении вывиха головки бедра вместо здорового активного малыша можно получить инвалида, с трудом передвигающегося на ногах. При дисплазии тазобедренного сустава счет идет на недели или даже дни. Вот почему тщательный осмотр новорожденного на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава проводится еще в роддоме.

При наличии даже подозрения на патологию тазобедренного сустава ребенок сразу после выписки из родильного дома направляется к ортопеду. Второй раз участковый детский ортопед должен посмотреть ребенка в 1 месяц, третий раз — в 3 месяца, четвертый — в 6 месяцев и пятый раз — в 1 год или когда ребенок начинает ходить. Некоторые признаки вывиха бедра может заметить и внимательная мама (при одностороннем вывихе), обратив внимание на следующие симптомы:

одна ножка ребенка короче другой;
дополнительная складка на бедре;
асимметрия ягодичных складок и ягодиц;
асимметрия при отведении ножек.

При двустороннем вывихе бедра возможна асимметрия ягодичных складок и ограничение отведения бедер. Кроме того, при сгибании ножек в коленных и тазобедренных суставах может быть слышен посторонний звук (щелчок), которого в норме быть не должно. При сведении ножек может быть видна промежность. Эти грозные признаки врожденного вывиха бедра должны привести маму с малышом к ортопеду.

Лечение

Лечение врожденного вывиха бедра необходимо начинать в ранние сроки, как только вывих будет распознан. Откладывание лечения до определенного времени, пока ребенок подрастет, приводит к значительным изменениям в диспластическом тазобедренном суставе и заметно влияет на результативность лечения.

Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, однако он не всегда позволяет достоверно оценить состояние сустава, потому что не дает полного представления о взаиморасположении его элементов. А именно: взаиморасположение элементов позволяет определить, есть ли патологические изменения в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных еще в роддомах на предмет патологии тазобедренных суставов. К сожалению, в нашей стране это еще не стало широко практиковаться. Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.

При наличии дисплазии или подозрении на нее врач может назначить рентгеновское исследование тазобедренных суставов. Рентгенография позволяет объективно оценить состояние суставов. Если же у вашего малыша все в порядке или дисплазия тазобедренного сустава была заподозрена, но не подтвердилась, то для профилактики вывиха бедра показано широкое пеленание (между ног ребенка укладывают свернутую пеленку или небольшую подушечку, что обеспечивает разведение ног в тазобедренных суставах и правильное положение головки бедра в вертлужной впадине) или отсутствие пеленания вообще.

Врожденный вывих бедра редко встречается в странах, где не принято тугое пеленание детей (Африка, Корея, Вьетнам). Для правильного развития суставов необходим адекватный объем движений в них, а в покое — так называемое физиологическое, естественное их положение. Все мамы обращают внимание на то, что ножки новорожденного в естественном положении согнуты в коленях и разведены.

Если ортопед подтверждает диагноз вывиха (а также подвывиха или предвывиха) бедра, то лечение начинают немедленно. Необходимо помнить, что лечение врожденного вывиха бедра длительное и комплексное. В ходе такой терапии применяют широкое пеленание, специальные отводящие шины, которые бывают съемными и несъемными, гипсовые повязки. Цель использования этих приспособлений — создание наиболее благоприятных условий для развития всех элементов сустава (головки бедренной кости и вертлужной впадины). Длительность ношения шины определяется в каждом случае индивидуально и может колебаться от нескольких месяцев до одного года.

Самое главное — не прерывать лечения. Иногда случается, что родители снимают шины, не проконсультировавшись с ортопедом. Они не понимают серьезности ситуации, ведь в лечении врожденного вывиха бедра дорога каждая неделя. Если врожденный вывих бедра не вылечен, то вследствие неправильной биомеханики (то есть движений) в суставе развивается диспластический коксартроз — тяжелое заболевание тазобедренных суставов, сопровождающееся болями, нарушением походки, снижением объема движений в суставе, ведущее в итоге к инвалидности. Лечение такого состояния может быть только оперативным. Чем позже проводится операция, тем меньше вероятность полного выздоровления.

Для лечения также широко используются физиотерапия, массаж, лечебная физкультура. Но родителям важно помнить о том, что массаж и лечебную физкультуру должен проводить только специалист. При консервативном (то есть безоперационном) лечении врожденного вывиха бедра ребенок долго не ходит. Понятно желание родителей увидеть свое чадо на ножках к исходу первого года жизни. Но без разрешения ортопеда ребенка ставить на ноги нельзя, ведь можно лишиться всех с таким трудом достигнутых успехов в лечении врожденного вывиха бедра.