Педиатрия

     БРОНХИАЛЬНАЯ  АСТМА

     Бронхиальная  астма — это хроническое заболевание, проявляющееся повторными эпизодами свистящего кашля, затрудненного дыхания и заложенности в груди.

     Бронхиальная  астма - одно из распространенных заболеваний  детского возраста. За последние 20 лет число детей с астмой увеличилось в 3 раза. Чаще бронхиальная астма регистрируется в районах с повышенной влажностью воздуха и в крупных городах с высокоразвитой промышленностью.

     Частота заболеваний астмой в Российской Федерации составляет 4-9 случаев на 1.000 детей, у 80—90% детей первый приступ развивается в возрасте до 5-ти лет. Мальчики до 10-ти летного возраста болеют в 2 раза чаще, чем девочки, с увеличением возраста, это соотношение выравнивается. Примерно у 40% взрослых, больных бронхиальной астмой, заболевание началось в детском возрасте.

     Причинные факторы развития бронхиальной астмы:

     • пищевые аллергены (коровье молоко, рыба, цитрусовые, шоколад, клубника);

     • лекарственные аллергены (ацетилсалициловая  кислота, антибиотики, витамины и пр.);

     • аллергены клещей домашней пыли (присутствующие в постельном белье, коврах, подушках, в мягкой мебели, книгах);

     • аллергены шерсти животных, тараканов, пыльцы растений, плесени;

     • частые вирусные инфекции;

     • резкие перепады температур (метеофакторы);

     • неблагоприятная экологическая обстановка (загрязнение атмосферы выхлопными газами, химическими и производственными отходами и пр.);

     • психические и физические перегрузки.

     Механизм  развития бронхиальной астмы:

     Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к их повышенной чувствительности, нарушению проходимости и ограничению воздушного потока за счет спазма бронхов, скопления слизи и воспалительного отека, в ответ на воздействие различных факторов риска.

     Обострения  астмы возникают эпизодически, при  этом воспаление дыхательных путей поддерживается постоянно. Приступы бронхиальной астмы могут угрожать жизни ребенка.

     Различают несколько периодов течения бронхиальной астмы:

     1. Период предвестников.

     2. Приступ удушья.

     3. Постприступный период.

     4. Межприступный период.

     Основные  клинические проявления бронхиальной астмы.

     1. Период предвестников  начинается за  несколько часов  или за 1-2 дня до  приступа и проявляется:

     • раздражительностью, нарушением сна, беспокойством;

     • иногда угнетенным состоянием, слабостью, сонливостью;

     • дыхательным дискомфортом (першением  в горле, тяжестью и ощущением сдавления в груди);

     • вегетативными расстройствами (потливостью, головной болью, тахикардией, дыхательной аритмией);

     • аллергическими поражениями кожи и  слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

     2. Период удушья:

     • начинается остро, чаще ночью или  вечером, с общего беспокойства и  возбуждения;

     • усиливается кашель, который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительным, возникает ощущение нехватки воздуха, присоединяется экспираторная одышка (выдох становится в несколько раз длиннее вдоха), в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура, эпизоды свистящего, затрудненного дыхания повторяются, ребенок принимает вынужденное положение (ортопное);

     • физикальные изменения в легких: высокотональные свистящие хрипы в легких во время выдоха, над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука;

     • изменения со стороны сердечно-сосудистой системы:

     тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение  Ад;

     • кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук.

     Приступ завершается, как правило, отхождением  густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания.

     Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут  до нескольких часов или дней.

     Если  приступ бронхиальной астмы не купировался  в течение 6 часов, то говорят о  развитии астматического статуса.

     3.В  послеприступном  периоде отмечаются:

     • общая слабость, сонливость, заторможенность;

     • изменения со стороны дыхательной  системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе;

     • изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, снижение АД.

     Но  о полном восстановлении дыхания  можно судить только по результатам пикфлоуметрии.

     4. В межприступном периоде — состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания.

     Измерение функции легких при  бронхиальной астме  так же необходимо, как измерение артериального давления при гипертонической болезни.

     Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью — пикфлоуметра (РЕF-метра).

     Пикфлоуметрия (англ. peak flow — пиковый поток) — это метод определения пиковой скорости форсированного выдоха. Он позволяет определить максимальную скорость, с которой воздух проходит по дыхательным путям во время форсированного выдоха.

     Постоянная  регистрация значений пикфлоуметрии помогает своевременно выявить период предвестников приступа бронхиальной астмы.

     Ежедневное  измерение пиковой скорости выдоха в течение 2—3-х недель позволяет провести оценку степени тяжести бронхиальной астмы и выработать соответствующий план лечения.

     Если  в течение 2-3-х недель пациенту не удается достичь показателя пиковой  скорости выдоха, составляющего 80% должной  величины (таблицы должных величин  прилагаются ко всем пикфлоуметрам), то возможно потребуется проведение курса лечения кортикостероидными препаратами для определения максимальных функциональных возможностей пациента.

     Длительное  измерение пиковой скорости выдоха дает возможность оценивать эффективность  проводимого лечения.

     Характеристика  тяжести бронхиальной астмы у детей.

     Выделяют  три степени тяжести  бронхиальной астмы:

     1. Легкая.

     2. Среднетяжелая.

     З. Тяжелая.

     При решении вопроса о тяжести  бронхиальной астмы необходимо учитывать:

     • анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур);

     • данные физикального обследования;

     • данные инструментального обследования;

     • результаты лабораторного обследования.

     1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.

     2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3—4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла — его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.

     3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%. 
 

     Критерии  тяжести бронхиальной астмы 

 

     Основные  принципы лечения бронхиальной астмы.

     1. Определение и исключение воздействия  аллергезирующих факторов.

     2. Ликвидация или уменьшение клинических  проявлений заболевания.

     3. Уменьшение частоты и выраженности  обострений.

     4. Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

     5. Восстановление и поддержание  жизненной активности, в том числе  переносимости физических нагрузок.

     6. Выбор адекватной терапии.

     7. Отмена или снижение потребности  в бронхолитической терапии.

     8. Предотвращение побочных эффектов  лекарственной терапии.

     9. Обучение пациентов умению управлять  своим состоянием.

     10. Предупреждение инвалидизации.

     11. Предотвращение развития угрожающих  жизни состояний и летальных исходов.

     Основная  цель лечения бронхиальной астмы — это  контроль астмы.

     Контроль  астмы достигается  с помощью применения двух основных групп лекарственных средств:

     1. Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).

     2. Препараты для длительного контроля (противовоспалительные средства, которые предотвращают появление симптомов и развитие обострений).

     Препараты для неотложной помощи: вентолин (сальбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол - ингаляционные быстродействующие бронхорасширяющие средства ß-2- адреномиметики короткого действия ‚ß-2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эффект и не вызывая побочных действий на другие органы.

     Основной  их недостаток — это короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов.

     В последние годы созданы пролонгированные ингаляционные бронхорасширяющие средства: сальметерол, формотерол, савентон - эффект продолжается 12—14 часов, но в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуациях они не должны применяться! Особое место в ряду лекарственных средств занимают эуфиллин, теофиллин, оказывающие выраженный бронхолитический эффект, расширяющие коронарные и почечные сосуды, снижающие давление в малом круге кровообращения, возбуждающие дыхательный центр, способствующие уменьшению дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Но они должны использоваться с осторожностью (кумулирующее действие). Возможные побочные эффекты при применении эуфиллина: интоксикация, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, аритмия, судороги. Для предупреждения кумулирующего действия необходимо регулярное определение концентрации эуфиллина в крови. Детям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет— 5-10 мг/кг массы (пиковая концентрация в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах — через 2,5 часа). В последнее время появились новые препараты этой группы, пролонгированного действия: эуфилонг, унифил, прием — 1 раз в сутки; теодур, теопэк, дурофиллин, слофиллин — 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема теофиллина.