Педиатрия

     Препараты для длительного контроля астмы: беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флунизалид, будесонид - противовоспалительные  средства (ингаляционные кортикостероиды). В настоящее время они наиболее эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид - препарат нового поколения, который является прологированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. За счет создания высокой локальной концентрации препарата, селективного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени, он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов. Препараты профилактического действия - кромогликат натрия (интал), его производные (недокромил натрия) и кетотифен (задитен) оказывают хороший клинический эффект - удлинение ремиссии, урежение приступов или более легкое их течение. Их профилактическое действие связывают со способностью блокировать кальций-транспортые каналы и поступление ионов кальция в клетку, без чего не происходит высвобождение медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет по 1 вдоху — 3-4 раза в день, старше 7 лет по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение б месяцев. Интал особенно эффективен при атопической форме бронхиальной астмы.

     Ингаляционные лекарственные средства выпускаются в виде:

     • дозированных аэрозолей в баллончиках;

     • дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;

     • ингаляторов сухого порошка.

     Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).

     В лечении бронхиальной астмы используют ступенчатый подход для определения  степени тяжести  и проведения лечения.

     Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх) по мере увеличения потребности в лечении и уменьшается (ступень вниз), когда достигается контроль астмы. Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы.

     Главная цель лечения - быстрейшее достижение контроля астмы.

     Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение достигается в  течение месяца. Перейти на ступень  вниз можно, если контроль астмы поддерживается не менее трех месяцев.

     На  любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7—10 дней) таблетированных кортикостероидов. 
 
 

     АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

     Астматический статус представляет собой тяжелый приступ удушья, который не купируется в течение 6—8 часов, при этом лекарственные препараты, обычно применяемые при приступе, неэффективны. Тяжелые приступы астмы или астматический статус возникают чаще у детей дошкольного возраста и школьников.

     Механизм  развития астматического статуса.

     В основе астматического статуса лежит гиперреактивность бронхов,  обусловленная спазмом гладкой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки, а также обилием густого вязкого секрета в просвете бронхов. Часто имеется склонность к прогрессирующему ухудшению состояния. В результате бронхиальной обструкции происходит эмфизематозное вздутие легких с уменьшением их динамической растяжимости и усилением работы дыхательных мышц, которая, однако, малоэффективна. Нарастание дыхательной недостаточности приводит к первичному метаболическому ацидозу.

     Клиническая картина обусловлена развитием  тяжелой степени дыхательной недостаточности.

     Основные  клинические проявления астматического статуса:

     • мучительно задыхающийся, испуганный и беспокойный ребенок сидит прямо, опираясь на руки (ортопноэ);

     • непродуктивный, раздражающий кашель не способствует эвакуации вязкого  секрета, а еще больше усугубляет тяжесть состояния;

     • усиливается экспираторная одышка, быстро нарастает цианоз;

     • на расстоянии слышны свистящее дыхание  и хрипы (дистанционные шумы);

     • часто легкие значительно эмфизематозно  вздуты, на что указывает также бочкообразная трудная клетка, отмечается коробочный перкуторный звук над легкими;

     • возможна подкожная или медиастинальная  эмфизема;

     • лихорадка имеет место в тех  случаях, когда причиной развития приступа является инфекция.

     Дальнейшее  нарастание обструкции и истощение  физических сил ребенка приводят к помрачению сознания и раз витию гипоксемической комы.

     Важную  информацию можно получить при проведении пикфлоуметрии.

     Пациенты с астматическим статусом подлежат экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. 

     Неотложные  мероприятия при  астматическом статусе:

     1. Создать положение с возвышенным  головным концом и дать увлажненный кислород от 40% до 80%, при неэффективности - 100% через маску или носовой катетер.

     2. Провести оценку предшествующей  терапии: ее длительность, применяемый препарат (Теофиллин или ß-2-адреномиметики короткого действия), последний прием, доза.

     3. Применить бронхоспазмолитики: ингаляции  одного из препаратов -2-адреномиметиков короткого действия: сальбутамола, фенотерола или тербуталина по 2 вдоха дозированного аэрозоля, через 10-30 минут при неэффективности, возможно повторение процедуры.

     4. При получении положительного  эффекта (клиническое улучшение, увеличение показателей пикфлоуметрии более чем на 20% ОТ ИСХОДНОГО уровня), продолжить ингаляционную терапию через возрастающий временной интервал (30 минут -3 часа-6 часов) по 2 вдоха из дозированного аэрозольного баллончика.

     5. Инъекции ß-2-адреномиметиков: тербуталина, фенотерола, сальбутамола, репротерола, эпинефрина (внутривенное введение симпатомиметиков показано только при тяжелых приступах астмы).

     6. Теофиллин внутривенно медленно (в течение 10 минут).

     7. Преднизолон в начальной дозе 2-5 (до 10) МГ/КГ массы тела внутривенно.

     Мероприятия по выведению пациента из астматического статуса необходимо проводить под непрерывным контролем частоты дыхания, пульса, артериального давления, показателей газового состава крови.

     Если  отмечается дальнейшее ухудшение состояния, по казан перевод на искусственную вентиляцию легких.

     Абсолютные  показания для  искусственной вентиляции легких:

     • помрачение или потеря сознания;

     • ослабление дыхательных шумов;

     • генерализованная бледно-цианотичная  окраска кожных покровов, гипотония мышц;

     • брадикардия, падение артериального  давления.

     Профилактика  бронхиальной астмы

     1. Исключение причинно-значимых аллергенов.

     2. Создание режима максимального  антигенного щажения: индивидуальный календарь прививок на фоне десенсибилизирующей терапии, гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт (влажная уборка помещения, использование ионизаторов воздуха, отказ от перовых подушек, ковров, избегать содержания в доме домашних животных, аквариумов и пр.).

     3. Проведение специфической и неспецифической гипосенсибилизации. Ведение дневника жизни.

     4. Санация хронических очагов инфекции.

     5. Общеукрепляющие мероприятия: закаливание,  лечебная физкультура, соблюдение режима дня.

     Прогноз.

     Прогноз бронхиальной астмы в детском  возрасте, в основном, благоприятный. Положительная динамика объясняется снижением с возрастом аллергической реактивности. По мере возрастного повышения иммунитета к инфекциям у большей части детей приступы начинают уряжаться и постепенно проходят, наступает выздоровление.

     Выздоравливают  до 51% детей, у 36% - отмечается улучшение, у 11,5% без изменений, в 1,3% случаев течение астмы ухудшается.