Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОСТРЫХ

  ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ  

    Вирусные  гепатиты (ВГ) – это группа антропонозных инфекций, вызываемых гепаторными вирусами с различными механизмами передачи, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением клеток печени.

    Впервые о болезни, распространяющейся среди  молодежи и сопровождающейся желтухой, сообщил Гиппократ. В 752 году римский  папа в письме к св. Бонифацию  писал, что лиц, страдающих желтухой, следует изолировать точно так  же, как и других заразных больных. За последующие 1000 лет, не было данных об эпидемиях заразных болезней, сопровождающихся желтухой. Позднее эпидемия желтухи была описана в XVIII веке в период Испанской войны. С тех пор, все известные эпидемии, сопровождающиеся желтухой, были связаны с войнами, что позволило назвать эти заболевания «казарменной или лагерной» болезнью. Истории известно 80 европейских и 16 неевропейских эпидемий желтухи. Во время второй мировой войны эпидемия гепатита достигла наибольших масштабов. В последнее 50-летие заболеваемость вирусным гепатитом получила массовое распространение среди населения различных стран. По разнообразию клинических форм и тяжести осложнений, гепатит представляет одну из самых значительных опасностей, угрожающей человечеству.

    В настоящее время выделяют 7 этиологически самостоятельных гепатитов, которые принято обозначать буквами латинского алфавита A, B, C, D, E, F, и G. Очевидно, что перечисленные формы не представляют полной картины всех вирусных поражений печени. В настоящее время доказана однородность гепатотропных вирусов, взывающих вирусный гепатит С (ВГС) и вирусный гепатит  Е (ВГЕ). Поэтому в ближайшее время, возможно, появятся новые, этиологически самостоятельные формы гепатитов.

    Установление  этиологии вирусного гепатита является важным условием, так как это определяет механизм передачи инфекции, течение, клиническую картину и исход заболевания. Помимо этого, гепатиты требуют различного подхода к этиотропной терапии и проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий.

    Для каждого вида гепатита характерны следующие клинические формы:

1. Инаппарантная форма: отсутствуют клинико-биохимические признаки заболевания, диагностируется только на основании вирусологических и серологических тестов.
2. Субклиническая форма: диагностируется редко, так как отсутствуют клинические проявления заболевания, но в сыворотке крови повышена активность трансаминаз.
3. Безжелтушная форма: отмечаются все типичные клинические синдромы, за исключением желтухи, выражены изменения лабораторных тестов.
4. Стертая форма: отсутствуют ярко выраженные клинические синдромы заболевания.
5. Типичная форма: выражены клинические и лабораторные признаки поражения печени.

 

ВИРУСНЫЙ  ГЕПАТИТ А 

    Вирусный  гепатит А (ВГА) – острая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся клиническими и лабораторными признаками поражения печени и, в основном, благоприятным прогнозом заболевания.

    ВГА – одно их распространенных инфекционных заболеваний в детском возрасте, оно занимает третье место после  ОРВИ и кишечных инфекций.

    Заболеваемость  на территории России составляет 235,9 на 100.000 населения. Чаще болеют дети от 3-7 лет.

    Этиология.

    Возбудитель заболевания вирус гепатита А  относится к семейству пикорнавирусов (содержит РНК-содержащую частицу), а  по физико-химическим свойствам – к энтеровирусам. Вирус устойчив во внешней среде, что обуславливает длительность его сохранения на объектах внешней среды, в воде, пищевых продуктах. Вирус быстро инактивируется при воздействии УФО и хлоросодержащих средств.

    Эпидемиология.

    Восприимчивость к инфекции высокая. Наибольшая заболеваемость регистрируется в осенне-зимний период.

    Возможны  вспышки заболевания, и даже крупные  эпидемии, при употреблении недоброкачественной  воды и зараженных продуктов.

    Возбудитель выделяется с калом, мочой в конце инкубационного периода в преджелтушный период. Через 2-3 дня после появления желтухи выделение вируса обычно прекращается.

    Таким образом, ВГА – типичная кишечная инфекция.

    Источники инфекции:

• больные различными формами ВГА;
• вирусоносители.

    Механизмы передачи инфекции:

• фекально-оральный;
• контактно-бытовой

    Пути  передачи инфекции:

• водный;
• пищевой;
• через руки, загрязненные фекалиями.

    Входные ворота инфекции:

    Слизистая оболочка пищеварительного тракта.

    Механизм  развития заболевания.

    Из  кишечника вирус проникает в кровь, обусловливая развитие токсического синдрома. Затем гематогенным путем вирус попадает в печень, проникает в гепатоциты, где размножается, оказывая умеренно выраженное прямое повреждающее действие на печеночные клетки. При ВГА участок некротизированной ткани в печени практически всегда ограничен. Кроме некрозов, в ткани печени наблюдаются дистрофические изменения. Однако у подавляющего большинства детей в сроки от 1,5 до 3 месяцев от начала заболевания, наступает выздоровление с полным восстановлением структуры и функции печени. Только у 3-5% больных возникает относительно длинная активность вируса в гепатоцитах с нарушением их структуры и функции. Постепенно механизмы защиты организма восстанавливаются, вирусная активность блокируется и наступает выздоровление.

    Инкубационные период составляет от 10 до 45 дней, обычно – 15-30 дней. В этом периоде клинических проявления болезни не отмечается, но в крови обнаруживается вирусный антиген и высокая активность печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, АсАТ).

    Основные  клинические проявления ВГА.

    Преджелтушный период.     

    Продолжительность его при гепатите А невелика, в  среднем составляет 3-7 дней, при этом:

• нарастают симптомы интоксикации: повышается температура до 38-39⁰С, выражены недомогание, головная боль, слабость, ребенок вялый, капризный, раздражительный, теряется интерес к учебе;
• появляются катаральные явления: кашель, насморк, ангина;
• усиливается диспептический симптом: нарушается аппетит, беспокоит тошнота, рвота, тупые боли в животе с преимущественной локализацией в правом подреберье;
• увеличиваются размеры печени, отмечается повышенная чувствительность и болезненность ее при пальпации;
• происходит частичное обесцвечивание стула.

    Через 2-3 дня температура нормализуется, симптомы интоксикации ослабевают, но сохраняется слабость, тошнота и анорексия.

    В период разгара (желтушный  период):

• наряду с уменьшением жалоб и отчетливым улучшением общего состояния появляется иктеричность слизистых, которая вначале лучше видна на склерах и слизистой оболочке полости рта;
• желтуха нарастает быстро, часто больной желтеет как ба «за одну ночь», прокрашиваются все кожные покровы, держится она в среднем от 7 до 14 дней, дольше всего, сохраняясь на склерах (в виде краевой истеричности), ушных раковинах и естественных складках кожи.
• размеры печени увеличиваются, край ее плотный, закруглен, болезненный; 
• увеличена селезенка, поверхность ее гладкая, пальпация безболезненная;
• изменяется окраска мочи темная («цвета пива»);
• кал обесцвечивается (по типу «белой глины»);
• максимально изменены печеночные пробы (уровень билирубина от 58-110 мкмоль/л, повышенная активность печеночно-клеточных ферментов – АлАТ, АсАТ).

    Продолжительность желтушного периода при ВГА составляет в среднем 2 недели.

    Период  реконвалесценции длится около 2-3 месяцев:

• исчезает желтуха, нормализуется аппетит;
• улучшается общее состояние, угасают астеновегетативные нарушения;
• восстанавливаются размеры и функция печени и селезенки;
• нормализуются  биохимические показатели.

    В последние годы в 70% случаев у детей ВГА протекает инаппарантно и субклинически, у остальных преобладают легкие и стертые формы заболевания. Хронических форм ВГА не отмечено.

    Лабораторная  диагностика ВГА:

1. Увеличение уровня билирубина, преимущественно за счет его прямой фракции (в норме до 20,52 мкмоль/л).
2. Повышение активности трансаминаз (в норме АлАТ – 0,68 ммоль/чл., АсАТ – 0,45 ммоль/чл.).
3. Увеличены показатели тимоловой пробы (в норме до 5 ед.).
4. В периферической крови (умеренная лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена).
5. Анализ мочи на желчные пигменты (положителен).
6. В сыворотке крови или слюне обнаруживаются антитела класса IgM к вирусу гепатита А – анти-ВГА IgM (антитела появляются в сыворотке крови с первых дней болезни при любой форме заболевания и сохраняются в течение 6-8 месяцев после его окончания).

    Основные  принципы лечения  ВГА.

    Оптимальная базисная терапия:

1. Рациональный двигательный режим.
2. Лечебное питание.
3. Медикаментозная терапия (желчегонные препараты, поливитамины, фитотерапия, минеральная вода).
1. Рациональный двигательный режим.

    Строгий постельный режим назначается при  тяжелых формах заболевания, обычно на период интоксикации (до 3-5 дня периода  разгара), затем детей переводят  на полупостельнй режим (на 20-30 дней) до выписки из стационара. Критерии расширения режима – улучшение самочувствия, аппетита, уменьшение желтухи, положительная динамика биохимических показателей.

2. Лечебное питание.

    Диета должна быть полноценной, высококалорийной, по возможности приближена к физиологическим  нормам. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1:1:4,5. Белки вводятся в виде творога, молока, кефира, белого омлета, сыра, нежирных сортов мяса и рыбы (треска, судак, щука). Жиры даются в виде сливочного и растительного масла. Углеводы вводятся в виде рисовой, манной, овсяной, гречневой каш, макаронных изделий, белого хлеба, картофеля, сахара, меда. Суточный рацион должен содержать достаточное количество свежих и отварных овощей (кабачки, капуста, огурцы, морковь, помидоры), фруктов, соков. Дополнительно в пищевой рацион можно добавить: мед, варенье, пастилу, желе, муссы, кисели, салаты, винегреты, заливную рыбу, вымоченную сельдь. Из диеты исключаются: тугоплавкие жиры (сало, маргарин), жирные колбасные изделия, свинина, мясные консервы, острые подливы, маринады, острые приправы, копченые изделия, бобы, чечевица, чеснок, редька, редис, торты, орехи, пирожные, конфеты, шоколад, мороженное. В период разгара заболевания показано обильное питье растворов глюкозы, разбавленных соков, морсов, дегазированной слабо минерализованной воды.

3. Медикаментозная терапия.

    Желчегонные препараты, в период разгара –  холелитические: магния сульфат, фламин, берберин; в периоде реконвалесценции – холесекретирующие: аллохол, холензим.

4. Фитотерапия: отвары бессмертника, кукурузных рылец.
5. Поливитамины.
6. Дезинтоксикационная терапия: внутривенно вводят 5-10% раствора глюкозы, гемодез, неокомпенсан, альбумин, аскорбиновую кислоту (при тяжелых формах заболевания).

    Профилактика  ВГА и противоэпидемические мероприятия в  очаге:

1. Ранняя  диагностика заболевания, изоляция больных, лечение до нормализации клинико-лабораторных показателей.

2. Информация  в СЭС (на больных заполняется  экстренное извещение – форма  № 58, где перечисляются все  контактные деть и взрослые  декретированных профессий).

3. Карантин  накладывается сроком на 35 дней, проводится наблюдение за контактными с момента разобщения, с заболевшим (термометрия 2 раза в день, ежедневный осмотр кожи и слизистых, пальпация печени и селезенки, выявление диспептических расстройств, изменений цвета мочи, кала, медицинское документирование).

4. Контактным  по эпидемическим показаниям  назначается иммуноглобулин: детям  в возрасте 1-10 лет-1 мл, старше 10 лет  – 1,5 мл, внутримышечно.

5. Тщательное  проветривание помещений, проведение  в очаге противоэпидемических  мероприятий, исходя их фекально-орального механизма передачи инфекции.

6. При  подозрении на субклиническую  или безжелтушную формы, проводят  биохимическое и иммунологическое  обследование (на аланинаминотрансферазу  – АлАТ, анти-ВГА IgM).

7. Для  пресечения путей передачи инфекции необходимо проводить строгий контроль за качеством общественного питания, питьевой воды, за соблюдением общественной и личной гигиены персоналом.

8. Специфическая профилактика ВГА. Единственно надежным способом профилактики является вакцинация детского населения. В настоящее время созданы инактивированные вакцины против гепатита А (Аваксим – Франция, Вакта – США, Хаврис – Великобритания), которые можно вводить одновременно с вакциной против гепатита В (двукратно). Защитный уровень иммунитета формируется у 95% вакцинированных детей.