Педиатрия

     ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ  БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО

     Гемолитическая  болезнь новорожденного (ГБН) - это заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови матери и плода по эритроци-тарным антигенам, резус-фактору, групповым антигенам, и очень редко, по другим факторам крови.

     Частота гемолитической болезни составляет 1 случай на 300 новорожденных.

     Даже  легкие формы гемолитической болезни, возникшие вследствие иммунологического конфликта, в последующем могут быть причинами развития у ребенка аномалии конституции, повышенной аллергической настроенности организма, нарушений со стороны ЦНС, гепатобилиарной системы и др.

     Факторы риска развития гемолитической болезни:

• несовместимость крови матери и плода по резус-фактору 
  D, С, Е (92%);
• групповая несовместимость по системе АВО-антигенам 
  (7%);
• по другим антигенным системам (1%).

     Резус положительные эритроциты содержат D-фактор ВЬ (по терминологии Виннера - Rho), а так называемые, резус отрицательные эритроциты его не имеют, но они содержат другие антигены системы резус.

     Обычно, при рождении первого  ребенка происходит сенсибилизация  матери,  вследствие  проникновения  резус положительных эритроцитов плода в кровеносное русло D-отрицательной (резус-отрицательной) матери, где образуются анти-В-антитела. У 1-2% новорожденных возможны резус-конфликтные состояния уже при первой беременности матери. Проникшие в кровь плода анти-В-антитела вызывают распад (гемолиз) эритроцитов, что приводит к развитию анемии и накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина (гипербилирубинемии). Скорость разрушения эритроцитов, часто превышает способность печени обезвреживать токсичный непрямой билирубин вследствие недостатка фермента глюкуронилтрансферазы, переводящей его в нетоксичный (прямой) билирубин. Поэтому, попадая в кровеносное русло, непрямой билирубин вызывает развитие желтухи. Кроме того, непрямой билирубин способен накапливаться в органах, богатых липидами (мозг, печень, надпочечники). Являясь нейротоксичным ядом и достигнув критического уровня в головном мозге, он может привести к развитию «ядерной» желтухи (билирубиновой энцефалопатии).

     Групповая несовместимость по АВО-антигенам  матери и ребенка встречается у 20% беременных, обычно это бывает при группе крови матери О (I) и группе крови ребенка А (II), реже В (III). Материнские иммунные антитела класса IgG могут вызывать гемолиз эритроцитов ребенка уже при первой АВО-конфликтной беременности.

     Таким образом, клинические формы заболевания, возникающие у ребенка, являются следствием гемолиза эритроцитов.

     Различают три основных клинических формы  гемолитической болезни новорожденных:

1. Анемическая форма (легкая).
2. Желтушная форма (средней тяжести).
3. Отечная форма (тяжелая).

     Основные  клинически проявления гемолитической болезни новорожденных

     1. При анемической форме:  ребенок рождается в срок со средними весоростовыми показателями, общее состояние нарушено мало; к 7-10-му дню жизни выявляется бледность кожных по 
кровов, которая в первые дни после рождения маскируется физиологической эритемой и желтухой;   печень и селезенка увеличены в размерах, плотные на ощупь;

• гемоглобин - 9,31 ммолъ/л (140г/л);
• билирубин в пуповинной крови - менее 60 мкмолъ/л.

     Исход благоприятный.

     . При желтушной форме:

• желтуха быстро нарастает после рождения ребенка (ино 
  гда он рождается с желтушной окраской кожи, при этом 
  желтый цвет имеют также околоплодные воды и перво 
  родная смазка), постепенно кожные покровы приобретает 
  темную, почти бронзовую окраску;
• моча интенсивно темного цвета;
• цвет стула не изменен;
• печень, селезенка увеличены в размерах, плотные;
• гемоглобин снижается (от 9,31 до 5,59 ммоль/л);
• повышение билирубина в пуповинной крови на 3-4 сутки 
  (более 85 мкмолъ/л);

     уровень непрямого билирубина возрастает до критических цифр (307-341 мкмолъ/л).

     По  мере нарастания билирубиновой интоксикации развивается грозное осложнение гемолитической болезни - это поражение ЦНС («ядерная» желтуха или билирубиновая энцефалопатия).

     Клинические признаки билирубиновой энцефалопатии:

     состояние резко ухудшается, ребенок становится вялым, сонливым; лицо маскообразное, глаза открыты, появляется нистагм, симптом «заходящего солнца»;

     повышается  мышечный тонус, голова запрокинута  назад, руки сжаты в кулачки;    отмечается пронзительный «мозговой» крик; могут появиться тремор, судороги.

4. При отечной форме:

           состояние ребенка крайне тяжелое, сразу после рождения 
развивается расстройство дыхания (из-за болезни гиалиновых мембран), сердечной деятельности, геморрагический синдром;

• отмечается наличие жидкости во всех полостях (анасарка) и отек тканей (наружных половых органов, нижних 
  конечностей, лица, живота);
• выражена восковая бледность кожных покровов (отсутствие желтухи при этой форме связано с выделением билирубина через плаценту плода и его разведением за счет гиповолемии);
• мышечный тонус резко снижен;
• рефлексы угнетены;
• резко увеличены печень и селезенка;
• гемоглобин низкий (менее 5,59 ммолъ/л).

     Прогноз неблагоприятный. Часто плод погибает до рождения или ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии и умирает через несколько часов. Основные принципы лечения гемолитической болезни. Цель: Сохранение жизни новорожденного ребенка. Предупреждение развития ядерной желтухи. Устранение анемии.

     Неотложные  мероприятия в родильном зале при развитии тяжелой степени гемолитической болезни

1. Реанимационные мероприятия проводятся после быстрой 
   первичной обработки новорожденного и перевязки пуповины с температурной защитой.
2. Интубация трахеи и проведение ИВЛ (по показаниям).
3. Обязательна катетеризация пупочной вены и снижение 
   давления в ней путем взятия крови из вены (медленно, 
   около 10 мл/кг массы).
4. Экстренная трансфузия О-резус-отрицательной эритроцитарной массы сразу после забора крови из вены (при 
   этом баланс должен быть отрицательным в связи с гиперволемией!).
5. При выраженном гидротораксе или асците проводится 
   медленная фракционная пункция.
6. Обязательна коррекция ацидоза, дигитализация по схеме 
   быстрого насыщения (путем внутривенного введения дигоксина и фуросемида).
7. Заменное переливание крови.
8. Непрерывная фототерапия.

     Показания к заменному переливанию крови:

     1.   Раннее возникновение и быстрое нарастание желтухи сразу после рождения.

2. Увеличение размеров печени и селезенки.
3. Повышенное содержание билирубина в пуповинной крови (выше 51 ммоль/л).
4. Уровень гемоглобина при рождении до 160 г/л.

     5. Почасовой прирост билирубина более 5,1 ммоль/л. 
Сохраняющийся почасовой прирост билирубина у новорожденного является показанием к повторному заменному переливанию крови. Кроме того, оно обязательно проводится при появлении симптомов билирубиновой энцефалопатии, нарастающей вялости, снижении физиологических рефлексов.

     Техника заменного переливания крови.

     Переливание проводят через вену пуповины. За 20-30 минут перед началом трансфузии вводится 20% раствор альбумина в дозе 10-15 мл/кг/массы через вену пуповины (для мобилизации билирубина из тканей в сосудистое русло). Кровь для заменного переливания подбирается резус-отрицательная с учетом групповой принадлежности ребенка по системе АВО. Количество крови, необходимое для переливания, должно быть равно удвоенному объему крови ребенка и составляет 150-170 мл/кг/массы.

     Процедуру начинают с выведения крови ребенка (дробными дозами 20 мл крови ребенка выводят и вводят 20 мл донорской крови. Рекомендуемая скорость переливания - 10 мл/мин, продолжительность процедуры около двух часов. Объем введенной крови обычно превышает объем выведенной на 50 мл.

     Лечение гемолитической болезни средней  степени тяжести (желтушной формы).

Средством выбора является фототерапия, под ее воздействием происходит распад билирубина посредством фотоокисления. Курс фототерапии составляет 24-48 часов.

Назначается витамин В₂ (для усиления фотоэффекта) по 
5 мг 2 раза в сутки.

Поддерживающие  мероприятия при гипербилирубинемии: промывание кишечника (для ускорения прохождения ме- 
кония); прием 5% раствора глюкозы (для ускорения пассажа пи 
щи по кишечнику); фенобарбитал 10 мг/кг/сутки (для индукции ферментов);

энтеросорбенты: карболен, смекта, полифепан (с целью 
абсорбции билирубина в полости кишечника); желчегонные средства: фламин, аллохол, сульфат магния12,5%  раствор   (для купирования синдрома сгущения желчи); витамин Е, кальция пангамат (антиоксидантная терапия).

     При нарастании цифр непрямого билирубина проводится повторное заменное переливание крови.

     Профилактика.

1. Каждая девочка потенциально должна рассматриваться 
   как будущая мать, поэтому чтобы избежать предшествующей сенсибилизации, играющей большую роль в раз 
   витии  гемолитической  болезни  новорожденных,   рекомендуется проводить гемотрансфузии только по жизненным показаниям.
2. Необходимо постоянно проводить разъяснительную работу с женщинами о вреде аборта (по возможности, избегать абортов при первой беременности).
3. Родильницам,   имеющим   резус-отрицательную   принадлежность крови, в первый день после родов или аборта 
   следует вводить анти-Д-иммуноглобулин.
4. Беременным женщинам с высоким титром резус антител 
   в крови на 16-32 неделе необходимо 2-3-кратно провести 
   плазмаферез.
5. Родоразрешение беременных женщин с высоким титром 
   резус антител необходимо проводить на 38-39 недели беременности (путем кесарева сечения).