Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ КОРИ 

    Корь  – это острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся симптомами интоксикации, воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, конъюнктивы глаз и пятнисто-папулезной сыпью на коже.

    Издавна корь относится к одной из самых  распространенных детских инфекций. Вплоть до 1920 года в России от кори умирал каждый четвертый ребенок, что послужило  поводом называть это заболевание  детской чумкой. В начале XX века был открыт возбудитель кори. Большой вклад в изучение кори внесли отечественный ученые: М.Г. Данилевич, Н.Ф. Филатов, А.И. Доброхотова и другие, а разработанная под руководством А.А. Смородинцева коревая вакцина позволила в десятки раз, снизить заболеваемость и летальность от кори.

    Этиология.

    Возбудителем  кори является фильтрующийся вирус. Коревой вирус имеет сложную  антигенную структуру. В ответ на воздействие антигенов вируса в  организме вырабатываются антитела, которые выявляются серологическими  реакциями. Вирус кори чувствителен к воздействию физических и химических факторов, быстро погибает под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании, устойчив к антибиотикам. Однако при комнатной температуре сохраняет свою активность в течение 34 часов, а при низкой температуре – в течение нескольких недель.

    После длительных пассажей на тканевых средах из некоторых штаммов вируса получаются непатогенные (аттенуированные) штаммы с высокой антигенной активностью, которые и используются для иммунизации детей против кори.

    Разносясь с током воздуха, вирус кори может  распространяться не значительные расстояния, проникая в соседние помещения через  щели в стенах и замочные скважины, а также через вентиляционные трубы из нижнего этажа в верхние.

    Вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде, коревая инфекция не передается через третье лицо, а также через вещи и предметы.

    Восприимчивость.

    Восприимчивость человека и кори исключительно высока. Индекс контагиозности равен 100%. Таким  образом, корь является одной из самых распространенных болезней. Представление о том, что корь только детская болезнь, сложилось вследствие того, что большинство населения в прежние времена переносило ее в детском возрасте. В настоящее время в связи с плановой вакцинацией детей корь «повзрослела». Если корь заносится в местность, где она давно не регистрировалась и где не проводилась вакцинация, то переболеть может все население.

    Наиболее  высока заболеваемость корью среди  детей до 5 лет. Дети до 6 месяцев редко  болеют корью, поскольку сохраняют полученный трансплацентарно от матери пассивный иммунитет.

    Для эпидемических вспышек кори характерным  является сезонность (весенне-летние месяцы) и периодичность через 2-4 года.

    Иммунитет после перенесенного заболевания  сохраняется на всю жизнь.

    Источники инфекции.

    Единственным  источником инфекции является больной  корью человек. В продромальный  период и в первые дни высыпания  вирус постоянно находится на слизистых оболочках дыхательных  путей, рта и конъюнктивах, а также  в крови и моче больного. С 5 дня от начала высыпания больной уже не является заразным.

    Механизм  передачи кори.

    Аэрозольный.

    Путь  передачи инфекции.

    Воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре вирус  непосредственно передается от больного к здоровому человеку).

    Механизм  развития кори.

    Вирус кори попадает в организм человека через слизистые оболочки верхних  дыхательных путей и конъюнктиву  глаз, затем возбудитель проникает  в подслизистую оболочку и регионарные  лимфоузлы. В лимфоузлах происходит первичная репродукция вируса и с 3-го дня инкубационного периода происходит его проникновение в кровь, с которой   он разносится по всему организму. Больше всего вирусов накапливается в ЦНС, легких, миндалинах, кишечнике, печени, селезенке, лимфоидной ткани, коже. Здесь же развиваются воспалительные процессы, образуются токсины и аллергены, которые всасываются в кровь, придавая кори черты инфекционно-аллергического заболевания. При кори отмечается также снижение местного и общего иммунитета, что создает условия для активизации условно-патогенной микрофлоры и обострения хронических очагов инфекции.

    С окончанием высыпания вирус из организма  исчезает, а патологические изменения  подвергаются обратному развитию.   

    В течение кори выделяют четыре периода:

1. Инкубационный (скрытый).
2. Катаральный (продромальный).
3. Период высыпания (разгара).
4. Период пигментации (реконвалесценции).

    Период  инкубации (от момента заражения до начала клинических проявлений) длится от 9 до 17 дней, у детей, подвергшихся серопрофилактике, он удлиняется до 21 дня. В этом периоде клинических проявлений нет.

    Катаральный период длится 3-4 дня, проявляется симптомами интоксикации, катарального воспаления ротоглотки, слизистых оболочек верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, конъюнктивы глаз.

    Основные  клинические проявления кори.

    В катаральном периоде  отмечается изменение общего состояния:

• нарастают симптомы интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры (от субфебрильной до 38-39⁰С);
• присоединяются катаральные явления: насморк, кашель, обычно сухой и навязчивый, нередко принимающий грубый, лающий характер;
• выражены отечность век и светобоязнь (конъюнктивит), одутловатость лица;
• наблюдается дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, учащение и разжижение стула (вследствие вирусного поражения слизистой оболочки кишечника);
• иногда кратковременно на туловище, реже на лице, выступает сыпь в виде мелких разбросанных пятен;
• затем появляются изменения со стороны слизистой полости рта и зева: на гиперемированной и отечной слизистой оболочке щек против коренных зубов, на внутренней поверхности губ, на деснах определяются мелкие белесоватые блестящие пятна, окруженные узкой каймой гиперемии (симптом Филатова-Коплика), на слизистой зева имеются мелкие звездчатые геморрагии. Помните! Симптом Филатова наблюдается только при кори, что позволяет поставить диагноз кори в начале катарального периода (до появления сыпи), провести раннюю изоляцию больного, а не привитым контактным детям своевременно ввести живую коревую вакцину с тем, чтобы предотвратить развитие вспышки заболевания.

    Период  высыпания (разгара).

    В конце 4-х суток явления интоксикации достигают наибольшей силы, состояние  ребенка ухудшается:

• температура держится на высоких цифрах, лицо одутловатое, отмечаются обильный насморк, сильный сухой навязчивый кашель, в зеве – гиперемия и отек;
• появляется коревая сыпь: пятнисто-папулезная, крупная, при этом процесс высыпания идет сверху вниз, поэтапно, сначала она выступает за ушами, на лбу, затем по всему лицу, но наиболее выражена сыпь посередине лица (нос, подбородок, губы), на 2-й день распространяется на туловище, на 3-й день – на конечности. Сыпь склонна к слиянию, окраска сыпи – от розовой до насыщенно красной и цианотичной, но фон кожи всегда остается неизмененным. Сыпь держится около 4-х дней, затем начинает бледнеть, причем процесс ее угасания протекает в той же последовательности, что и процесс высыпания.

    Период  пигментации (реконвалесценции) начинается с момента угасания сыпи:

• на мессе сыпи остаются темные пигментные пятна, которые держатся 1-2 недели и затем бесследно исчезают;
• после угасания сыпи появляется небольшое отрубевидное шелушение на лице и туловище;
• общее состояние начинает довольно быстро улучшаться, несколько медленнее исчезают катаральные явления.

    По  степени тяжести корь может быть легкой, средней степени и тяжелой.

    Чаще  легкое течение наблюдается у  детей в возрасте до года, когда  еще имеется врожденный иммунитет  или после иммунизации против кори. Эта форма кори получила название митигированной (от слова mitis - легкий). При митигированной кори продромальный период отсутствует или укорочен до 1-2 дней, слабо выражены катаральные явления, симптом Филатова часто отсутствует или едва намечен, сыпь большей частью скудная, общее течение болезни легкое.

    Тяжелые формы кори характеризуются, прежде всего, быстро развивающимися осложнениями.

    Осложнения.

    Наиболее  часто возникают осложнения со стороны  органов дыхания (пневмония, коревой  круп), помимо этого стоматит, отит. Более опасны осложнения со стороны  ЦНС: коревой энцефалит, менингоэнцефалит, серозный менингит, именно они являются основной причиной летальности от кори, особенно у детей с иммунодефицитными состояниями.

    Лабораторная  диагностика.

1. Вирусологическое исследование (выделение вируса в культуре ткани или методом иммунофлюоресценции).
2. Серологический метод (выявление антител с помощью РТГА, РПГА).
3. Цитологическое исследование отделяемого из носа.
4. Исследование периферической крови (лейкопения, умеренное увеличение СОЭ).

    Основные принципы лечения.

    Госпитализации  подлежат дети с тяжелыми формами  кори, по эпидемиологическим показаниям и при наличии осложнений (пневмонии, ларингита, энцефалита и др.). В остальных случаях лечение проводится в домашних условиях.

1. Легкоусвояемая диета (при наличии дисфункции желудочно-кишечного тракта диета строится по тем же принципам, как при кишечных инфекциях).
2. Симптоматическая терапия: при гнойном конъюнктивите – 20% раствор сульфацила натрия, при рините – 2% раствор протаргола, фариал, при частом навязчивом кашле – кадипронт, мукопронт, пертуссин, отхаркивающие настои из трав.
3. Витаминотерапия.
4. Антигистаминные препараты.
5. Препараты интерферонового ряда (лейкинферон).
6. Лечебное введение противокоревого геммаглобулина показано ослабленным детям и при тяжелых формах кори.

    Этиотропной терапии нет, при развитии осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия.  
 
 

    Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге кори.

1. Изоляция заболевшего (на дому или госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям) на 5 дней, при тяжелой форме заболевания и при осложнениях, не менее 10 дней.
2. На очаг накладывается карантин на 21 день (максимальный срок инкубационного периода) с момента разобщения с заболевшим ребенком. Не болевшие корью дети не допускаются в детские учреждения в течение всего срока карантина, ежедневное наблюдение за контактными детьми (осмотр зева, кожи измерение температуры 2 раза в день, документирование результатов осмотра).
3. Проводится ежедневная уборка и проветривание помещений (в виду малой устойчивости вируса дезинфекцию в очагах не проводят).
4. Экстренная вакцинация ЖКВ в течение первых трех дней после выявления больного корью, не вакцинированным детям, имевшим контакт с корью.
5. При наличии противопоказаний к вакцинации всем ранее не привитым, включая детей до года, проводят пассивную иммунизацию (гаммаглобулинопрофилактику), что позволяет создать временную невосприимчивость к кори, при заносах кори в детское учреждение и при контакте с корью детей, имеющих противопоказания к вакцинации. Лучшие сроки введения гаммаглобулина – в течение первых трех дней после выявления больного корью в количестве 3 мл.
6. Специфическая профилактика: для создания активного иммунитета проводится живой коревой вакциной (ЖКВ) в возрасте 12 месяцев, однократно, подкожно. Местная прививочная реакция, как правило, отсутствует. Общая прививочная реакция может начаться после введения вакцины на 6-7 день (в 1-13% случаев). Дети с вакцинальными реакциями не представляют эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Тяжелые прививочные реакции обычно обусловлены реинфекцией. Для подкрепления иммунитета рекомендуется проводить всем детям ревакцинацию в возрасте 6 лет. У 95-98% вакцинированных детей вырабатывается стойкий иммунитет.

    Сестринский процесс при кори.

    Своевременно  выявлять настоящие, потенциальные  проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его  семьи.

    Возможные проблемы пациента: