Педиатрия

ГИПЕРТИРЕОЗ 

    Гипертиреоз - заболевание, характеризующееся повышенным содержанием в крови активных гормонов щитовидной железы, обусловленное ее дисфункцией.

    В детском возрасте встречается реже, чем у взрослых. 

    Принято выделять:

1. диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса).
2. Диффузный нетоксический зоб (эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы, эндемический зоб).

    Факторы риска развития гипертериоза:

• семейно-наследственный фактор (наличие среди членов семьи больных гипертиреозом);
• хронические очаги инфекции, реинфекции;
• неблагоприятные факторы внешней среды (экологическое, радиационное загрязнение);
• дисбаланс микроэлементов в питании;
• воздействие различных групп лекарственных препаратов (особенно при бесконтрольном приеме тиреоидина;
• психическая травма и др.

    Механизм  развития диффузного токсического зоба.

    Заболевание аутоиммунной природы, в основе лежит  генетически обусловленный дефект иммунитета с преимущественным поражением функции Т-лимфоцитов (супрессоров). Нарушение функции Т-лимфоцитов ведет к выработке тиреостимулирующих антител (TS-lg), обладающих способностью стимулировать функциональную активность и размножение тироцитов. В результате этого происходит усиленный выброс в кровоток тиреоидных гормонов.

    Механизм  развития диффузного нетоксического зоба.

    Заболевание возникает вследствие недостаточного поступления в организм йода, который, как правило, вызывает компенсаторное усиление продукции биологически активного  трийодтиронина. По механизму обратной связи повышается продукция гипофизом тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), в последующем формируется повышенная чувствительность тироцитов к ТТГ. Следствием гиперпродукции гормонов щитовидной железы являются нарушения энергетического обмена (снижение синтеза АТФ), тканевого дыхания, метаболических процессов.

    Выделяют  несколько степеней увеличения размеров щитовидной железы:

    I степень – видимого увеличения железы не отмечается.

    II степень – железа видна при глотании.

    III степень – железа заполняет область шеи между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

    IV –V степени – железа очень больших размеров. 

    Основные  клинические проявления диффузного токсического зоба:  

    Заболевание проявляется, как правило, тиреотоксикозом:

• изменяется поведение и характер ребенка, повышается возбудимость и эмоциональная неустойчивость, отмечается беспричинный гнев, нарушение сна;
• выражены типичные симптомы териотоксикоза: блеск глаз, редкое мигание, экзофтальм, слезотечение, тремор верхних конечностей;
• кожа теплая, повышена потливость (гипергидроз), ладони влажные, появляются участки гиперпигментации;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в сердце, сердцебиение, тахикардия, которая носит стабильный характер;
• щитовидная железа увеличена (зоб);
• отмечается похудание при повышенном аппетите и усиление роста, особенно в начальном периоде болезни, ускоренное созревание костей и зубов;
• часто отмечаются диспептические явления (жидкий стул);
• может быть задержка пубертатного развития (при выраженном гипертиреозе).

    Различают легкую, среднюю и тяжелую формы  течения тиреотоксикоза, как правило, не зависящие от размеров железы.

    Диффузный нетоксический зоб может оставаться без клинических изменений в  течение многих лет при сохранении эутереоидного состояния.  

    Лабораторно-инструментальная диагностика:

1. Исследование спектра гормонов (при диффузном токсическом зобе уровни Т₃ и Т₄ повышены, уровень ТТГ в норме или снижен, а при диффузном нетоксическом зобе уровни Т₃ и Т₄ нормальные или умеренно снижены, а содержание ТТг повышено).
2. Рентгенография кисти (определение костного возраста).
3. УЗИ щитовидной железы (различная степень увеличения, наличие кист).

    Основные  принципы лечения.

1. При диффузном и токсическом зобе детей госпитализируют.
2. Назначаются препараты, обладающие тиреостатическим действием – мерказолил или пропилтиоурацил в течение 2-6 недель из расчета 0,5-1 мг/кг на 3 приема в сутки, затем дозу снижают каждые 1-2 недели по 5-10 мг до поддерживающей, которая составляет 2,5-5 мг, ее дают в течение 6-112 месяцев, под контролем клинических показателей и уровня гормонов в крови.
3. В случае аллергических реакций или больших размеров зоба показано оперативное лечение.
4. При диффузном нетоксическом зобе, протекающим с увеличением щитовидной желез более II степени и повышением уровня ТТГ – показана длительная терапия максимально переносимыми дозами тиреоидных гормонов: L-тироксином, тиреоидином до нормализации размеров железы, с последующей постепенной отменой препаратов.
5. Препараты йода показаны только для профилактики в эндемичной по зобу территории, используются йодированная поваренная соль, антиструмин (1 таблетка  раз в неделю).  

    Прогноз.

    Правильно проведенное лечение при диффузном  токсическом зобе у многих больных  приводит к выздоровлению. При неэффективности  консервативной терапии прибегают  к оперативному вмешательству. Субтотальное удаление щитовидной железы может быть причиной развития гипотиреоза, что требует пожизненной заместительной терапии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

      Сестринский процесс при врожденных и приобретенных заболеваниях щитовидной железы.

    Дать  правдивую информацию родителям  о причинах возникновения заболеваний  щитовидной железы, его течении и  перспективах для развития ребенка.

    Своевременно  выявлять настоящие и потенциальные  проблемы и удовлетворять жизненные  потребности ребенка и его родителей.

    Возможные проблемы ребенка:

• нарушение питания;
• нарушение функции жизненно важных органов;
• высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения иммунитета);
• отставание в физическом, психическом и умственном развитии;
• нарушение самоухода из-за психической и умственной отсталости;
• страдания по поводу внешнего вида;
• дефицит общения;
• дефицит семейной поддержки.

Возможные проблемы родителей:

• стресс, психологический дискомфорт;
• чувство вины перед ребенком;
• дефицит знаний о заболевании и причинах возникновения;
• трудности при уходе за ребенком, вскармливании, воспитании, обучении;
• ситуационный кризис в семье (материальные трудности, потеря работы, необходимость в постоянном уходе за проблемным ребенком и др.);
• поиски специалистов, владеющих современными методиками лечения и реабилитации и др.

Сестринское вмешательство.

  Поддержать  родителей на всех стадиях осознания  реальности. Убедить родителей в  необходимости проведения длительной заместительной и поддерживающей терапии, следить за эффективностью проводимой терапии, при появлении побочных действий сообщать врачу. 

  Проконсультировать  родителей по вопросам организации  питания ребенка, адекватного его состоянию и возрасту.

  Помочь  родителям правильно оценивать  способности и возможности ребенка, научить контролировать уровень интеллектуального развития, Поощрять активную игровую деятельность ребенка. Посоветовать проводить занятия со специалистами (психологом, логопедом и др.).

  Научить родителей осуществлять профилактику интеркуррентных заболеваний (избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить общеукрепляющие мероприятия, массаж, лечебную физкультуру).

  Убедить родителей после выписки из стационара в необходимости динамического  наблюдения за ребенком врачами –  педиатром, эндокринологом, психоневрологом, невропатологом, логопедом и другими специалистами по показаниям: до 3-х летнего возраста ежеквартально, до семилетнего – 1 раз в 6 месяцев, затем ежегодно до 14 лет. Каждые 6 месяцев необходимо проводить рентгенографию кистей (для прослеживания костного возраста) до соответствия его с реальным возрастом ребенка.

  Помочь  семьям, имеющим детей с гипотиреозом, объединиться в группу родительской поддержки для совместного решения  вопросов по воспитанию, обучению и  социальной адаптации. 

Составьте экспертную карту  сестринского процесса при врожденных и  приобретенных заболеваниях щитовидной железы 

Вопросы для самостоятельной  подготовки: 

1. Что лежит  в основе развития врожденного и  приобретенного гипотиреоза?
2. Какие клинические проявления характерны для врожденного и приобретенного гипотиреоза? 
3. Какие проблемы возникают у родителей при рождении ребенка с врожденным гипотиреозом?
4. Какие рекомендации Вы дадите родителям по психоэмоциональному развитию и социальной адаптации детей с врожденным гипотиреозом?
5. Что лежит в основе механизма развития гипотиреоза?  
6. Какие клинические проявления характерны для гипертиреоза?
7. Какие проблемы могут возникнуть у родителей, имеющих ребенка с гипертиреозом?