Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ 

    В настоящее время у детей довольно распространенными являются функциональные расстройства желчевыделительной системы  – дискинезии (нарушение моторной функции желчного пузыря и протоков). 

    ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 

    Дискинезии  желчевыводящих путей – это заболевания, характеризующиеся нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков.

    Среди всех хронических заболеваний желудочно-кишечного  тракта у детей дискинезии желчевыводящих путей составляют 80%. Они возникают, в основном, в дошкольном и младшем школьном возрасте. Встречаются 2 раза чаще у девочек.

    Факторы риска развития желчевыводящих путей:

• наследственная предрасположенность;
• нарушение ритма питания (длительные интервалы между приемами пищи);
• раннее введение в пищевой рацион жирной и острой пищи;
• переедание;
• пороки развития желчевыделительной системы;
• острые кишечные инфекции (особенно дизентерия, сальмонеллез, вирусный гепатит) и паразитарные заболевания;
• пищевая аллергия;
• хронические очаги инфекции;
• нервные перенапряжения, стрессовые ситуации;
• гипокинезия.

    Механизм  развития дискинезии желчевыводящих путей.

    Нарушение секреции пищеварительных гормонов – гастрина, секретина, а также  холецистокинина вызывает нарушение регуляции функции желчевыделения. Нарушение нейрогуморальной регуляции и тонуса вегетативной нервной системы вызывают расстройство координации и мышечного тонуса желчного пузыря и желчных путей. Застой желчи способствует снижению бактерицидных свойств кишечника, что приводит к дисбактериозу. Нарушение оттока желчи с последующим изменением ее биохимического состава и коллоидных свойств, способствуют выпадению в осадок составных частей желчи и создают условия для развития желчекаменной болезни.

    Выделяют две основные формы дискинезии желчных путей, определяющих клиническую картину заболевания и тактику лечения:

1. Гипотоническая форма.
2. Гипертоническая форма.

    Основные  клинические проявления дискинезии желчевыводящих путей.

1. При гипотонической  форме:

• выражена общая слабость, быстрая утомляемость;
• беспокоят ноющие, тупые боли в области правого подреберья, при пальпации живота определяется большой атонический желчный пузырь;
• нередко у ребенка отмечается астеническое телосложение;
• холецистография: увеличенный в размерах, иногда удлиненной формы, пузырь с нормальным или замедленным опорожнением, после приема пищевого раздражителя (яичный желток) поперечник желчного пузыря обычно уменьшается;
• УЗИ печени и желчного пузыря: увеличенный в размерах желчный пузырь;
• Фракционное дуоденальное зондирование: увеличенный объем порции «В» при нормальной или высокой скорости оттока пузырной желчи;
• биохимическое исследование желчи: повышенная концентрация билирубина, холестерина, желчных кислот и холевой кислоты.

2. При гипертонической форме:

• кратковременные приступы болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка;
• диспептические расстройства: тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, метеоризм, расстройство стула;
• при холецистографии: уменьшение размеров желчного пузыря и ускоренное его опорожнение (после желчного завтрака поперечник пузыря уменьшается значительно);
• УЗИ печени и желчных путей: выраженный холестаз;
• Фракционное дуоденальное зондирование: снижение объема порции «В» при увеличенной скорости оттока желчи;
• биохимическое исследование желчи: снижение уровня билирубина, холестерина, желчных кислот, холевой кислоты, липопротеидного комплекса.

    Прогноз.

    При своевременной коррекции питания  и образа жизни прогноз благоприятный.

    Профилактика.

1. Соблюдать режим питания, не переедать.
2. Не злоупотреблять жирной и острой пищей.
3. Избегать физических перенапряжений, стрессовых ситуаций.
4. Соблюдать противоэпидемические мероприятия при угрозе возникновения кишечных инфекций.
5. Своевременно санировать хронические очаги инфекции.
6. Вести активный образ жизни.

 

    Основные  принципы лечения  дискинезии желчевыводящих путей.

    Тактика лечения зависит от формы дискинезии, поэтому на первом этапе желательно полное обследование и лечение ребенка  в стационаре.

1. При выраженности болевого синдрома назначается постельный режим, так как в горизонтальном положении улучшаются микроциркуляция органов пищеварения и отток желчи.
2. Диетотерапия: диета № 5 (ограничение механических и химических раздражителей, тугоплавких жиров, обогащение желчегонными продуктами, содержащими растительную клетчатку). Прием пищи дробный от 4 до 6 раз в сутки, для предотвращения длительного застоя желчи в желчном пузыре.
3. Спазмолитические средства: но-шпа, папаверин, платифиллин, галидор – при гипертонической форме.
4. Седативные средства: натрия бромид, валериана, пустырник.
5. Желчегонные средства: аллохол, холензим, холосас, фламин – при гипертонической форме, а сорбит, кислит, сульфат магния – при гипотонической.
6. Фитотерапия.
7. Курсы лечения минеральной водой.
8. Физиотерапия: парафиновые аппликации, электрофорез, диатермия на область печени.
9. Лечебная физкультура.
10. Проведение тюбажей по Демьянову 1 раз в 7-10 дней с сульфатными водами.
11. Санаторно-курортное лечение на климатобальнеологических курортах: Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Пятигорск, Нальчик, Ижевск (вне обострения заболевания).

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Сестринский процесс при дискинезии желчевыводящих путей.

    Своевременно  выявлять настоящие и потенциальные  проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и его семьи.

    Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания;
• болевой синдром, связанный с усиленной перистальтикой и спазмами желчного пузыря;
• нарушение сна из-за болей;
• снижение аппетита;
• диспептические расстройства;
• беспокойство, чувство тревоги, связанные с заболеванием и/или с недостаточной информацией, с незнакомой окружающей обстановкой при госпитализации;
• страх перед манипуляциями;
• снижение познавательной активности;
• разлука с родителями, со сверстниками при госпитализации.

 

    Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании;
• неадекватная оценка состояния ребенка;
• необходимость длительного соблюдения режима диетического питания;
• изменение стереотипа и традиций питания в семье.        

    Сестринское вмешательство.

    Информировать родителей и ребенка (если позволяет возраст) о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, принципах лечения, возможных осложнениях и прогнозе.

    Убедить родителей и ребенка (если позволяет  возраст) в необходимости госпитализации в гастроэнтерологическое отделение  для проведения полного обследования и комплексного лечения.

    Своевременно  удовлетворять потребности больного ребенка. Создать в палате атмосферу  психологического комфорта, постоянно  оказывать ему поддержку, познакомить  его со сверстниками, имеющими положительный опыт лечения.

    Вовлекать ребенка и родителей в планирование и реализацию сестринского ухода.

    Заранее готовить ребенка к лабораторным и инструментальным методам обследования с помощью терапевтической игры, объяснить последовательность выполнения, если есть возможность, то показать медицинские инструменты, зонды и пр.

    Осуществлять  мониторинг состояния, пульса, АД, контроль боли и др. Своевременно выполнять  назначения врача, оценивать эффективность  проводимой терапии, сообщать врачу  о нежелательных эффектах.

    Обеспечить  ребенка диетическим питанием. Объяснить  родителям цели диеты № 5: способствовать опорожнению желчных путей и  тем самым, препятствовать развитию восстановления в них. Пища должна легко  усвояемой, не содержать экстрактивных  веществ, острых и копченых блюд. При гипертонической форме необходимо ограничить в рационе количество жира, при гипотонической форме – увеличить количество белка. Жиры предпочтительнее вводить в виде растительного масла из-за его желчегонного действия. Обучить родителей технологии приготовления диетических блюд в домашних условиях (варка на пару, запекание, тушение, пюрирование, не применять жарение) и правилам подбора продуктов. В пищевой рацион должны входить яйца, молоко, не жирный творог, не острые сорта сыра, растительное масло, то есть продукты, обладающие желчегонными свойствами. Обогатить диету необходимо фруктами, ягодами (за исключением кислых сортов), овощами, богатыми растительной клетчаткой. Из диетического питания исключить: соленья, маринады, жареные блюда, крепкие бульоны, приправы, торты, пирожные, сдобное тесто, жирную рыбу, колбасные изделия, цитрусовые, шоколад, мороженное. В качестве сладостей можно порекомендовать пастилу, мармелад, джемы, варенья, мед. Научить ребенка есть неторопливо, тщательно пережевывая пищу, следить за тем, чтобы он не переедал. Соблюдать режим питания от 4 до 6 раз в сутки. Увеличить объем вводимой жидкости в виде минеральной воды, разведенных соков, компотов, отвара шиповника.

    Научить родителей правильному подбору  трав для фитотерапии, в сбор при гипертонической форме – мята перечная, лимонник китайский, бессмертник, тысячелистник, аир болотный, трифоль. Способ приготовления: 1 столовую ложку сырья залить 200 мл кипятка, настоять, процедить и употреблять АО 1-2 ст. ложке 3 раза в день.

    Посоветовать  родителям продолжить в домашних условиях курс лечения минеральными водами, при гипертонической форме  дискинезии рекомендуется вода низкой минерализации: Ессентуки № 4, № 20, Нарзан № 7; при гипотонической форме –  вода высокой минерализации: Ессентуки № 17, Арзни, Баталинская из расчета 3 мл на 1 кг/ массы на прием, в подогретом виде до 40-50⁰С.

    Порекомендовать родителям, 1 раз в 7 дней (лучше в  воскресный день) проводить ребенку  «слепые» зондирования (беззондовый  тюбаж по Демьянову). Техника проведения: утром за 1 час до подъема дать выпить ребенку 0,5 стакана теплой дегазированной минеральной воды или 20% раствор магния сульфата, затем уложить на 1,5-2 часа его на правый бок, подложить теплую грелку на область проекции печени. Перед окончанием процедуры попросить ребенка сделать несколько глубоких вдохов и выдохов.

    Убедить родителей продолжить занятие с  ребенком ЛФК, при этом разъяснить, что исходные положения на левом  боку и четвереньках облегчают отток  желчи в двенадцатиперстную кишку, а сочетание дыхательных упражнений с упражнениями для мышц брюшного пресса обеспечивают хороший дренаж желчевыводящих путей. Улучшить эмоциональный тонус ребенка можно также с помощью включения в комплекс ЛФК игровых элементов, а также игр малой и средней подвижности.

    Посоветовать  родителям, изменить негативные семейные традиции в отношении питания (не переедать, отказаться от жирной, соленой  и острой пищи, соблюдать основные принципы диетического питания), поддерживать здоровый образ жизни, обеспечить ребенку  рациональный режим дня, адекватную физическую нагрузку.

    В фазе ремиссии порекомендовать продолжить диспансерное наблюдение за ребенком врачами – педиатром, гастроэнтерологом, отоларингологом и другими по показаниям. 
 

    Вопросы для самостоятельной  подготовки:

1. Дайте определение дискинезии желчевыводящих путей.
2. Каковы причинные факторы развития дискинезии желчевыводящих путей?
3. Какие клинические формы дискинезии желчевыводящих путей Вы знаете?
4. Какие существуют различия в клинических проявлениях каждой их этих форм?
5. Какие существуют различия в лечении клинических форм дискинезиии желчевыводящих путей?
6. Какие диетологические рекомендации Вы дадите пациентам с дискинезией желчевыводящих путей?
7. в чем заключается профилактика дискинезии желчевыводящих путей?
8. Каков прогноз заболевания?