Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ КРАСНУХЕ 

    Краснуха  – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии (приобретенное) с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся мелкопятнистой сыпью на коже, увеличением лимфатических узлов или (врожденное) с трансплацентарным механизмом передачи, приводящее к развитию тяжелых уродств плода.

    Краснуха, как самостоятельная нозологическая форма, была выделена в 1881 году и долгие годы считалась довольно безобидной легкой инфекцией, пока не было доказано, что она может быть причиной тяжелых тератогенных повреждений плода. В 1960 году в США разразилась настоящая катастрофа. За время короткой эпидемии переболело около 20 миллионов человек. Некоторое время спустя у переболевших женщин родилось 2 миллиона детей с врожденными пороками развития (глухота, слепота, пороки сердца, нарушение строения опорно-двигательного аппарата, умственная отсталость, сахарный диабет).

    В 1998 году в Москве заболеваемость краснухой  составила 971,3 на 100000 населения. В России с 1998 года принята программа обязательной вакцинации всех детей против краснухи, а девочкам проводится ревакцинация в 13-14 лет.

    Этиология.

    Возбудителем  краснухи является фильтрующийся, РНК-содержащий вирус. Он весьма не устойчив во внешней  среде, при комнатной температуре  инактивируется в течение нескольких часов, при температуре 100⁰С – в течение нескольких минут, однако при низких температурах (-20…-40⁰С) сохраняет свои инфекционные свойства несколько лет. Вирус нечувствителен  к антибиотикам, быстро погибает при воздействии химических факторов. Вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде, мало вероятна передача инфекции через третье лицо, а также через вещи и предметы.

    Восприимчивость.

    Восприимчивость человека к краснухе довольно высока.

    Для эпидемических вспышек краснухи характерным является сезонность (весеннее время года) и периодичность – через 3-4 года.

    Иммунитет после перенесенной краснухи чаще сохраняется  на всю жизнь, но иногда взрослые болеют повторно, несмотря на то, что болели краснухой в детстве. Иммунитет после врожденной краснухи нестоек.

    Источники инфекции.

    Источником  инфекции является больной краснухой  и вирусоносители. Больной начинает выделять вирус с 7-8 дня после  заражения и в течение пяти дней от момента высыпания. Дети с  врожденной краснухой выделяют возбудители в течение полутора лет. В этот период вирус постоянно находится на слизистых оболочках дыхательных путей, рта и конъюнктивах, а также в крови, моче и кале больного ребенка.

    Таким образом, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют дети с врожденной краснухой и больные с атипичным клиническим течением заболевания.

    Механизм  передачи краснухи.

1. Аэрозольный.
2. Трансплацентарный.

 
 

    Путь  передачи.

    Воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре передается непосредственно от больного к здоровому). Для заражения нужен тесный контакт с заболевшим. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспе.

    Наличие вирусемии обусловливает трансплацентарный  механизм передачи возбудителя от матери к плоду. В результате тератогенного  действия вируса, особенно опасного в первые три месяца беременности, возможны гибель плода, рождение ребенка с тяжелыми пороками развития.

    Механизм  развития заболевания.

    Вирус краснухи попадает в организм человека через слизистые оболочки верхних  дыхательных путей, где происходит его накопление и размножение. Отсюда возбудитель проникает в кровь, поражает лимфатическую ткань, а в периоде высыпания поражает также и кожу. С окончанием высыпания вирус из организма исчезает, что совпадает со временем появления в крови нейтрализующих антител, все изменения подвергаются обратному развитию.

    Врожденная  краснуха имеет существенные различия в механизме развития заболевания. Вирус попадает в плод через кровоток матери, инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты. Оттуда в виде эмболов заносится в кровоток плода, заражая клетки зародыша. Активность клеток плода к размножению угнетается локально, поэтому пораженные, медленно растущие клетки мешают правильному росту органа. При этом поражаются те органы и системы, которые в данный момент находятся в стадии формирования. Критическим периодом развития для сердца и глаз является – 4-7-ая неделя внутриутробного развития, для органов слуха – 7-12, для мозга – 3-11. Таким образом, тяжесть и характер врожденных уродств зависят от того, в какие сроки произошло инфицирование плода. Пороки сердца, глаукома, катаракта развиваются у плода при заболевании женщиной краснухой в первые 2 месяца, а психомоторные нарушения – на 3-4 месяце беременности. После первого триместра беременности, на уже сформировавшийся плод, вирус краснухи действует меньше. В связи с неполноценностью клеточного иммунитета и дефектом интерферонообразования в период внутриутробного развития, у детей с врожденной краснухой патологический процесс часто приобретает хроническое течение.

    Инкубационный период (от момента заражения до начала клинических проявлений) составляет от 18 до 23-х дней. В этом периоде клинических изменений нет. 

    Основные  клинические проявления приобретенной краснухи.

    Продромальный период длится от нескольких часов до 1-2-х, иногда до трех суток. У детей младшего возраста он протекает, как правило, бессимптомно. У детей старшего возраста и взрослых могут наблюдаться умеренно выраженные симптомы интоксикации и катаральные явления:

• повышение температуры до субфебрильных цифр;
• изменение общего состояния: слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита, бессонница, боль в мышцах;
• насморк, конъюнктивит, слезотечение;
• першение в горле, кашель (обычно сухой).

    Период  разгара.

• в конце первых или в начале вторых суток появляется типичная краснушная сыпь: округлой формы, пятнистая, мелкая, розового цвета, фон кожи не изменен, процесс высыпания идет сверху вниз, поэтапно, сначала сыпь появляется на лице, за ушами, затем в течение 12 часов распространяется по всему телу с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, ягодицах; сыпь держится от нескольких часов до 4-х дней, затем стремительно угасает;
• выражена энантема в зеве;
• наблюдается лимфоаденопатия: увеличение лимфатических узлов (наиболее типично поражение затылочных и околоушных узлов), держится до 2-3 недель;
• возможно увеличение печени и селезенки.

    Период  реконвалесценции начинается одновременно со стремительным угасанием сыпи, при этом общее состояние ребенка быстро улучшается, исчезают катаральные явления, значительно дольше держится лимфоаденопатия.

    Осложнения.

    Осложнения  возникают довольно редко. Наиболее грозными являются энцефалит и менингоэнцефалит.

    Основные  клинические проявления врожденной краснухи.

    Часто встречается триада аномалий развития, получившая название «классического синдрома краснухи»:

1. Катаракта.
2. Пороки сердца.
3. Глухота.

    Существует  «расширенный» синдром краснухи, включающий множество других пороков  развития: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем, органов зрения и слуха, кроветворения, опорно-двигательного аппарата, зубов, кожи. Можно говорить о том, что нет ни одного органа или системы при краснухе, которые бы не были повреждены, при этом очень часто отмечается сочетание аномалий.

    Прогноз.

    При приобретенной краснухе прогноз, как  правило, благоприятный.

    При врожденной краснухе прогноз всегда серьезный.

    Лабораторная  диагностика.

1. Вирусологическое исследование (выделение вируса в культуре ткани или методом иммунофлюоресценции).
2. Серологический метод (выявление антител с помощью РТГА, РПГА).
3. В периферической крови (лейкопения, лимфоцитоз, несколько повышенная СОЭ).

    Основные  принципы лечения.

    Госпитализации  подлежат дети с осложненными формами  краснухи (энцеыалитом, менингоэнцефалитом) и по эпидемиологическим показаниям. В остальных случаях лечение проводится в домашних условиях.

1. Постельный режим на 3-5 дней до улучшения общего состояния пациента.
2. Симптоматические средства.
3. Витаминотерапия.
4. Препараты интерферонового ряда (лейкинферон) для лечения беременных.

    Этиотропной терапии нет, при развитии осложнений (менингоэнцефалита) назначают антибиотики  широкого спектра действия, бльшие дозы гормонов, проводят дезинтоксикационную  и противосудорожную терапию.

    Профилактические и противоэпидемические мероприятия при краснухе.

    Проводятся  комплексно с использованием мероприятий  в отношении источника инфекции, механизма передачи, восприимчивости  населения.

1. Раннее выявление и изоляция заболевших на 5 дней от начала заболевания, учитывая последние данные о более длительных сроках заразительности больных, в некоторых случаях целесообразно сроки изоляции удлинить до 3-х недель, а при врожденной краснухе до 1-го года.
2. Учет контактных. Контактировавший с краснухой ребенок не должен допускаться в закрытые детские учреждения (детские сады, санатории, дома ребенка) в течение 21 дня от момента разобщения с больным.
3. В случае контакта с краснухой беременной женщины, ей проводится обследование на определение специфических антител (наличие у нее антител, говорит о том, что в прошлом она перенесла краснуху и подтверждает полную безопасность для будущего ребенка).
4. Воздействие на механизм передачи (своевременное проветривание и влажная уборка помещений, где находится больной).
5. Активная иммунизация. Специфическая профилактика проводится всем детям живой вирусной краснушной вакциной в возрасте 12-15 месяцев. Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл. Вторую дозу вакцины вводят только девочкам в возрасте 12-14 лет (для создания защиты тех, у кого первичная вакцинация по какой-либо причине оказалась не эффективной). В других странах массовая вакцинация детей против краснухи проводится сочетанной паротитно-краснушной вакциной (Biavax 2) или комплексной паротитно-коревой-краснушной вакциной MMR.
6. Пассивная иммунизация или гаммаглобулинопрофилактика краснухи проводится редко, так как она мало эффективна. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Сестринский процесс при краснухе аналогичен таковому при кори. 

    Составьте экспертную карту  сестринского процесса

    при краснухе 

 

    Вопросы для самостоятельной  подготовки:

1. Дайте определение краснухе.
2. Какими свойствами обладает возбудитель краснухи?
3. Какие существуют источники инфекции?
4. Каковы механизм и пути передачи инфекции?
5. Каков механизм развития приобретенной и врожденной краснухи?
6. Каковы основные клинические проявления врожденной краснухи?
7. Какие основные принципы лечения краснухи?
8. Каков прогноз заболевания?
9. Какие осложнения возможны при приобретенной краснухе?
10. Какие профилактические и противоэпидемические мероприятия проводят при краснухе?