Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СКАРЛАТИНЕ 

    Скарлатина – острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся общими симптомами интоксикации, ангиной и мелкоточечной сыпью на коже.

    Название  «скарлатина» произошло от слов  - scarlet fever, что означает пурпурная лихорадка, отражая один из основных симптомов заболевания. Скарлатина впервые была описана в 1675 году английским врачом Sidengam. Большой вклад в ее изучение внесли русские ученые: Г.Н. Габричевский (автор стрептококковой теории происхождения скарлатины), И.Г. Савченко (выделил токсин скарлатинозного стрептококка), Н.В. Филатов и А.А. Колтыпин (описали патогенез и клинические проявления скарлатины.

    Этиология.

    Возбудитель скарлатины β-гемолитический стрептококк  группы А, образующий специфический токсин. Возбудитель скарлатины может длительно сохраняться вне организма на предметах, окружающих больного (на игрушках, постельных принадлежностях, коврах и др.). Заразительны все выделения больного (мокрота, слюна, моча, чешуйки эпителия во время шелушения кожи, слизь из носа и зева). При температуре 56-60⁰С стрептококки инактивируются в течение 30 минут, очень чувствительны к воздействию дезинфектантов.

    Эпидемиология.

    Скарлатина  относится к антропонозным заболеваниям. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в странах с умеренным и холодным климатом. В России показатели заболеваемости скарлатиной стабильны и составляют в среднем 200-250 на 100.000 населения.

    Источник  инфекции.

    Больной с явной или скрытой формой скарлатины.

    Больные другой формы стрептококковой инфекции (стрептодермия, панариций, тонзиллит  и др.).

    Больной заразен в течение всего периода  болезни, особенно в последние дни  инкубационного периода. Наиболее опасными источниками инфекции являются больные  со стертыми формами заболевания и здоровые носители гемолитического стрептококка.

    Механизм  передачи скарлатины:

    Аэрозольный.

    Пути  передачи инфекции:

• воздушно-капельный путь (стрептококк распространяется на относительно небольшие расстояния, в пределах одной комнаты);
• воздушно-пылевой путь (инфицирование может происходит через предметы общего пользования: игрушки, книги, полотенца, посуду и пр., поскольку стрептококки длительно сохраняются в высушенном состоянии);
• пищевой путь (связан чаще с инфицированием молока, молочных продуктов взрослыми, носителями стрептококковой инфекцией).

    Восприимчивость к скарлатине неодинаково в разных возрастных группах. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей в возрасте 6-7 лет. Дети до года почти не болеют скарлатиной, что объясняется их изолированностью и иммунитетом, полученным  от матери во время внутриутробного периода и через грудное молоко. У детей младшего возраста, подростков, взрослых заболеваемость невысока.

    Индекс  контагиозности при скарлатине равен 0,4.

    Особенность современной скарлатины заключается в том, что у детей и взрослых часто возникают повторные заболевания из-за недостаточной напряженности иммунитета, сформировавшегося при применении антибактериальной терапии.

    Эпидемический процесс скарлатины характеризуется периодичностью эпидемических вспышек с интервалом в 2-3 года и сезонностью – в осенне-зимний период.

    Входные ворота инфекции:

• слизистая оболочка ротоглотки;
• поврежденная кожа или слизистые оболочки половых органов (редко).

    Механизм  развития скарлатины.

    Развитие  заболевания обусловлено септическим, токсическим и аллергическим воздействием возбудителя на организм. Септическое воздействие проявляется воспалительными и некротическими изменениями в области входных ворот инфекции (ангина), затем по кровеносным и лимфатическим сосудам возбудитель проникает в регионарные лимфатические лимфоузлы, вызывая их воспаление (лимфаденит). В процессе роста и размножения возбудителя образуются токсины и аллергены, которые всасываются в кровь. Токсическое воздействие связано с эритрогенным токсином стрептококка, который, проникает в кровь и вызывает симптомы интоксикации. Кроме того, стрептококк избирательно действует на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, нередко вызывая в остром периоде тяжелые нервные расстройства, а на второй неделе – поражение сердца и почек. В ответ на проникновение токсина в кровь в организме начинают вырабатываться антитоксические антитела, постепенно происходит ликвидация скарлатинозного токсикоза. Аллергическое воздействие оказывают продукты микробного распада и тканевых разрушений.

    Инкубационный (скрытый) период длится в среднем 4-7 дней.

    Основные  клинические проявления скарлатины.

    Период  продромы (предвестников  заболевания).

    Продолжительность этого периода от нескольких часов  до 2-3 суток, при этом:   

• нарастают симптомы интоксикации: повышается температура до 39-40⁰С, выражены озноб, головная боль, слабость, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота;
• у маленьких детей, а в тяжелых случаях и у старших, могут наблюдаться менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, судороги, бред, сонливость, помрачение сознания);
• усиливаются боли в горле при глотании (у старших детей);
• в зеве отмечается яркая, часто точечная краснота (на мягком небе и язычке), отграниченная по краю твердого неба, а также яркая окраска задней и боковых стенок глотки;
• характерный вид имеет язык – в первые 2 дня он сухой и обложен серовато-белым налетом, с 3-го дня начинает очищаться с кончика и краев, и выглядит гладким, ярко красным с резко выступающими сосочками («малиновый язык»;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение АД.

    Период  разгара характеризуется триадой основных симптомов: скарлатинозной сыпью, поражением зева, интоксикацией. 

• скарлатинозная сыпь начинается с лица, шеи, верхней части груди и спины, быстро распространяется по всему телу, на 2-е сутки достигает своего полного развития. Сыпь мелкоточечная на гиперемированном фоне кожи, наиболее выражена на сгибательных поверхностях конечностей (в локтевых, паховых и подколенных областях), переднебоковых частях туловища, нижней половине живота, имеет симметричный характер, никогда не локализуется в области носогубного треугольника;
• лицо скарлатинозного больного имеет характерный вид: середина лица – губы, нос, подбородок остаются белыми «бледный скарлатинозный носогубный треугольник Филатова-Коплика», резко отличаясь от гиперемированных щек;
• высыпания нередко сопровождаются умеренным зудом;
• постоянным симптомом является ангина: изменения в ротоглотке настолько выражены, что они и по настоящее время обозначаются, по образному выражению Филатова, как «пожар в зеве» или «пылающая ангина» (при легких формах развивается катаральная ангина, при среднетяжелых – фолликулярная или лакунарная, при тяжелых – некротическая с обширными грязными глубокими некрозами, захватывающими зев и миндалины);
• пальпируются увеличенные, болезненные тонзиллярные лимфатические узлы (собирающие лимфу от зева и глотки);
• с 4-5 дня заболевание появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы («скарлатинозное сердце»): перкуторно определяется расширение границ сердца, выслушивается систолический шум, брадикардия, снижение АД, которые держатся в пределах 2-4 недель, после чего бесследно исчезают, лишь в редких случаях развивается миокардит;
• изменения в периферической крови: высокий лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ.    

    Со  второй недели болезни начинается пластинчатое шелушение с кончиков пальцев рук, захватывая ладони, иногда подошву ног.

    Если  не развиваются осложнения, то больной  со 2-3-й недели чувствует себя удовлетворительно. Однако скарлатина может давать ряд  осложнений.

    Осложнения.

    Септические осложнения: гнойный лимфаденит, отит, мастоидит, пневмония, гнойный плеврит, некротическая ангина (ранние осложнения, которые могут проявиться уже в первые дни болезни).

    Аллергические осложнения: поражение почек, сердца, суставов (поздние осложнения, которые выявляются на 2-3 неделе заболевания).

    Прогноз.

    Скарлатина  является одним из самых коварных заболеваний, так как даже при легком течении болезни могут присоединяться осложнения со стороны сердца, почек, суставов, ЦНС и др.

    Основные  принципы лечения.

1. Госпитализация осуществляется по клинико-эпидемиологическим показаниям. Пациентов с легкой и среднетяжелой формой заболевания лечат в домашних условиях.
2. Постельный режим назначается на время острого периода.
3. Диета должна быть полноценной с достаточным количеством витаминов, механически и химически щадящая, особенно в первые дни болезни.
4. Этиотропная терапия проводится в течение 7 дней, препаратом выбора является пенициллин, из других антибиотиков назначают рулид, амоксилав, вепикомбин.
5. Гипосенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин и др.
6. Витаминотерапия.
7. Полоскание зева слабыми растворами антисептиков, настоями ромашки, эвкалипта, календулы и пр.

    Профилактика  скарлатины.

    Средства  специфической профилактики скарлатины отсутствуют, поэтому ведущими являются: закаливание, соблюдение санитарно-гигиенического режима в детских учреждениях, ранее  выявление и изоляция больных ангиной, витаминизация пищи и пр. 

    Противоэпидемические  мероприятия при  скарлатине.

1. Изоляция заболевшего (на дому или госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям) на 22 дня.
2. Карантин на 7 дней со дня разобщения с заболевшим. Дети, не болевшие скарлатиной, не допускаются в детские учреждения в течение 7 дней. Если заболевший скарлатиной лечится на дому, то для домашних контактных карантин – 17 дней.
3. Выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за ними (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результатов осмотра). Больные другими формами стрептококковой инфекции в очаге скарлатины (ангина, фарингит, стрептодермия и др.) изолируются на 22 дня.
4. Проведение текущей и заключительной дезинфекции.
5. Дети, переболевшие скарлатиной, допускаются в детское учреждение через 22 дня от начала заболевания, в связи с возможностью у них в периоде реконвалесценции развития поздних осложнений.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Сестринский процесс при скарлатине. 

    Своевременно  выявлять настоящие, потенциальные  проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его  семьи.

    Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания;
• нарушение сна;
• боли при глотании;
• снижение устойчивости к психическим и физическим нагрузкам;
• длительная разлука со сверстниками;
• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
• снижение познавательной активности;
• присоединение осложнений.

    Возможные проблемы родителей:

• дезадаптация семьи в связи с заболеванием ребенка;
• страх за ребенка, неуверенность в исходе заболевания;
• дефицит знаний о заболевании и уходе;
• психоэмоциональное напряжение, неадекватная оценка состояния ребенка.

    Сестринское вмешательство.

    Информировать пациента и его родителей о возможных причинах развития скарлатины, клинических проявлениях, возможных осложнениях.

    Организовать  изоляцию пациента на 22 дня, при этом необходимо создать условия, исключающие  возможность заражения других членов семьи, что достигается помещением больного ребенка в отдельную комнату, выполнением санитарно-гигиенических мероприятий при уходе. Ежедневно проводить текущую дезинфекцию (выделить ребенку отдельную посуду, кипятить ее после использования, убрать на время болезни ковры, мягкие игрушки, оставить только те, которые легко моются, проводить 2 раза в день влажную уборку с дезинфектантами, регулярно проветривать помещение).

    Обеспечить  пациенту постельный режим, расширять  его необходимо постепенно под контролем  жизненных функций и лабораторных показателей. Осуществлять динамический мониторинг за жизненно важными функциями (температурой, пульсом, АД, состоянием кожи, слизистых, характером физиологических отправлений).