Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЕ 

    Ветряная  оспа – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии с аэрозольным механизмом передачи, характеризующееся умеренной лихорадкой, своеобразной везикуло-папулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.

    Ветряная оспа известна человечеству издавна, однако, долгие годы, вплоть до середины XIX века ее считали легким вариантом натуральной оспы. Только в конце прошлого века она была выделена в самостоятельную нозологическую форму. Большой вклад в изучение ветряной оспы внес отечественный ученый Н.Ф. Филатов.

    Этиология.

    Возбудителем  болезни является фильтрующийся  вирус, содержащий ДНК. Основными свойствами вируса является его летучесть и  неустойчивость во внешней среде. Вирус  чувствителен к воздействию физических и химических факторов, он быстро погибает под воздействием солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании, устойчив к действию антибиотиков.

    В последнее время получены данные о тождестве возбудителя ветряной оспы и опоясывающего лишая (herpes zoster). Также имеются и эпидемиологические наблюдения, указывающие на родство этих заболеваний. Принято считать, что ветряная оспа – это проявление первичной инфекции в восприимчивом к вирусу организме, тогда как опоясывающий герпес представляет собой реактивацию патогенной инфекции в иммунизированном организме.

    Ветряная  оспа относится к числу наиболее распространенных заболеваний в  детском возрасте. Практически все  население переболевает ветряной оспой  к возрасту 10-14 лет.

    Восприимчивость.

    Восприимчивость человека к ветряной оспе исключительно высока. Индекс контагиозности равен 100%. Таким образом, ветряная оспа является одной из самых распространенных детских инфекций. Занесенная в детский коллектив, где находится много детей раннего возраста, она вызывает большие вспышки заболеваемости, почти такие же, как корь. Наибольшая заболеваемость регистрируется у детей первых четырех лет жизни, реже у детей 9-12 лет и очень редко у детей первого полугодия.

    Для эпидемических вспышек ветряной оспы характерны сезонность (осенне-зимнее месяцы).

    Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий и сохраняется на всю жизнь.

    Источник  заболевания.

    Единственным  источником заболевания является человек.

    Вирус содержится в слизи ротоглотки, в  крови больного и содержимом пузырьков.

    Заразительный период длится с конца инкубационного периода до 4-го дня после последнего высыпания.

    Механизм  передачи.

    Аэрозольный.

    Путь  передачи инфекции:

• воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре вирус передается непосредственно от больного к здоровому человеку, разносясь током воздуха, распространяется на расстояния до 20 метров и более, по вентиляционной системе, лестничным клеткам с этажа на этаж и пр.);
• контактный (мало вероятен вследствие низкой устойчивости вируса во внешней среде);
• трансплацентарный (редко).

    Механизм  развития заболевания.

    Вирус попадает в организм человека через  слизистые оболочки верхних дыхательных  путей, где происходит его первичное  накопление. Отсюда возбудитель проникает  в кровь и разносится по всему  организму. Локализуясь в эпителиальных клетках слизистых оболочек и коже, вирус вызывает их вакуолизацию. Клетка теряет форму и превращается в пузырек, наполненный прозрачным содержимым. При размножении вируса в организме накапливаются токсичные продукты метаболизма. Вирус ветряной оспы обладает тропизмом к нервной ткани, поэтому возможно поражение коры головного мозга, подкорковой области, особенно, коры мозжечка. В редких случаях поражаются внутренние органы (печень, легкие, желудочно-кишечный тракт). Генерализованные формы встречаются исключительно редко и, в основном, у детей с иммунодефицитными состояниями.

    Инкубационный период ветряной оспы составляет 11-21 день.

    Основные  клинические проявления ветряной оспы.

    Продромальный период чаще всего отсутствует, иногда в течение 1-2 дней могут наблюдаться:

• субфебрильная температура, недомогание, вялость, беспокойство;
• редко понос, рвота (у детей младшего возраста).

    В периоде высыпания:

• отмечаются повторные подъемы температуры до 37,5-38,5⁰С, что отражает динамику высыпаний (несколько волн с интервалом в 24-28 часов);
• одновременно на различных участках тела появляется ветряночная сыпь с характерным последовательным развитием своих элементов: макула – красное пятнышко размером от булавочной головки до чечевицы, затем папула (плотный узелок) и везикула – однокамерный пузырек, наполненный прозрачным содержимым, на 4-5 день пузырьки спадаются, покрываются корочкой. Основная локализация сыпи – волосистая часть головы, лицо, конечности, туловище. Высыпание происходит в несколько приемов на протяжении 3-5 дней, поэтому сыпь полиморфная, на одном участке кожи можно обнаружить: пятно, папулу, везикулу и корочки. Сыпь зудящая, оставляет ребенку беспокойство, особенно ночью, через 7-10 дней корочки отпадают, не оставляя рубцов (за исключением нагноившихся везикул, вследствие присоединения вторичной инфекции, когда происходит более глубокое поражение кожного покрова и после заживления пустул остаются рубчики);
• на слизистых оболочках зева, гортани, конъюнктивы глаз, половых органов также высыпают элементы ветряночной сыпи, которые быстро вскрываются, образуя язвочки и вызывая боль и дискомфорт при жевании и глотании.

    Осложнения.

    Осложнения  в основном, связаны с присоединением вторичной инфекции (пустулез, абсцессы, флегмоны).

    Из  других осложнений возможны: отиты, нефриты, пневмонии, энцефалиты.

    У детей с иммунодефицитным состоянием могут развиваться тяжелые формы  ветряной оспы – буллезная, геморрагическая  и гангренозная. При этих формах заболевания выражены симптомы интоксикации и отмечаются характерные изменения на коже:

• при буллезной форме: образуются крупные вялые пузыри (буллы) с вяло заживающими язвами;
• при геморрагической форме: в пузырьках и на слизистых оболочках выявляются кровоизлияния, могут развиться носовые и кишечные кровотечения, гематурия;
• при гангренозной форме: везикулы быстро увеличиваются в размерах, заполняются кровянистым содержимым, позже образуются черные корки.

    Нередко заболевание принимает генерализованное течение с поражением легких, миокарда, почек, кишечника и протекает тяжело, нередко заканчиваясь летально.

    Ветряная  оспа, присоединяясь к другим заболеваниям, может заметно отягощать их течение  и в таких случаях, сама протекает  более тяжело.

    Врожденная  ветряная оспа.

    При инфицировании женщины в первые месяцы беременности допускается тератогенное действие ветряночного вируса на плод. Если женщина была инфицирована в  первые месяцы беременности, возможно, развитие врожденной ветряной оспы. При  заболевании беременной за несколько недель до родов первые клинические признаки у новорожденного могут появиться сразу после рождения. В этих случаях заболевание у них протекает в более легкой форме, так как у матери к этому времени уже успели выработаться специфические антитела, которые передались через плаценту плоду.

    Прогноз.

    Прогноз при ветряной оспе, в основном, благоприятный.

    Летальный исход возможен при тяжелых формах ветряной оспы (буллезной, геморрагической  и гангренозной), а также при  развитии генерализованной формы и  тяжелых бактериальных осложнениях у новорожденных и детей раннего возраста с фоновыми и иммунодефицитными состояниями.

    Основные  принципы лечения  ветряной оспы.

1. Госпитализации подлежат дети с осложненными формами ветряной оспы и по эпидемиологическим показаниям, в остальных случаях лечение проводится в домашних условиях.
2. Постельный режим назначается на лихорадочный период.
3. Симптоматическая терапия: везикулы обрабатывают 1% раствором бриллиантового зеленого или 1-2% раствором пергамента калия, проводят полоскание зева со слабыми растворами антисептиков, гигиенические ванны со слабым раствором перманганата калия.
4. Витаминотерапия.
5. Антигистаминные препараты.
6. Препараты интерферонового ряда (лейкинферон).
7. При тяжелых формах назначается иммуноглобулин, а также противовирусные препараты (ацикловир, аденин арабинозида, виролекс, ганцикловир и др. по 5мг/кг в сутки в 100 мл физиологического раствора внутривенно) оказывающие эффективное действие на течение ветряной оспы.
8. Антибактериальная терапия назначается при присоединении вторичной инфекции.

    Профилактические  и противоэпидемические мероприятия при  ветряной оспе проводятся комплексно с использованием мероприятий в отношении источника инфекции, механизма передачи и восприимчивого населения.

1. Раннее выявление и изоляция заболевших до исчезновения корочек (до 14 дня).
2. Учет контактных. Контактировавший с ветряной оспой ребенок не должен допускаться в закрытые детские учреждения (детские сады, санатории, дома ребенка) в течение 21 дня от момента разобщения с больным.
3. На очаг накладывают карантин с 10 по 21 день после разобщения с заболевшим (срок инкубационного периода), проводится ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи, измерение температуры 2 раза в день, документирование результатов осмотра).
4. Воздействие на механизм передачи сводится к своевременному проветриванию и влажной уборке помещений, где находится больной.
5. Средства специфической профилактики ветряной оспы отсутствуют, поэтому ведущими являются закаливание, рациональный режим, полноценное питание, соблюдение санитарно-гигиенического режима.
6. Санитарно-просветительская работа с детьми и их родителями, а также с сотрудниками детских учреждений по профилактике воздушно-капельных инфекционных заболеваний.

    Сестринский процесс при ветряной оспе.

    Своевременно  выявлять настоящие и потенциальные проблемы, нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

    Возможные проблемы пациента:               

• нарушение сна из-за зуда кожи;
• снижение двигательной активности;
• психоэмоциональная неустойчивость;
• беспокойство по поводу внешнего вида из-за экзантемы;
• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания, дефицит самоухода;
• дефицит общения со сверстниками;
• присоединение осложнений.

    Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании и уходе;
• неадекватная оценка состояния ребенка;
• угроза инфицирования членов семьи.

    Информировать пациента и его родителей о  причине развития, особенностях течения  ветряной оспы, принципах лечения, мерах  профилактики, прогнозе.

    Организовать  изоляцию пациента на 14 дней с момента  высыпания и обеспечить ему постельный режим в течение всего лихорадочного  периода. Особое внимание необходимо уделить  чистоте посуды, предметов ухода, игрушек. Постоянно проветривать помещение, где находится пациент.

    Научить родителей уходу за кожей и  слизистыми оболочками: несколько раз  в день проводить ревизию кожи и обрабатывать элементы сыпи 1% раствором  бриллиантового зеленого, для уменьшения зуда и предотвращения присоединения  вторичной инфекции ежедневно применять умеренно теплые (36-37,5⁰С) ванны со слабым раствором перманганата калия. Проводить туалет полости рта, глаз, туалет наружных половых органов настоями из трав (ромашки, череды, шалфея и пр.), элементы сыпи на слизистых обрабатывать 2% водным раствором мителеновой синей, противовирусными мазями. Следить за чистотой постельного и нательного белья, а также за тем, чтобы ребенок не срывал и не расчесывал корочки.

    Посоветовать  родителям, кормить ребенка жидкой и полужидкой легкоусвояемой пищей, механически, термически и химически щадящей, обогащенной витаминами. Обеспечить адекватный питьевой режим за счет дополнительного потребления жидкости (отвара шиповника, киселей, компотов).