Педиатрия

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ПОЛИОМИЕЛИТЕ 

    Полиомиелит - это острое инфекционное заболевание, вызываемое одноименным вирусом, характеризующееся поражением нервной системы в виде периферических (вялых) параличей и симптомами общей интоксикации.

    Полиомиелит встречается во всех возрастных группах, но более подвержены заболеванию дети от 3-х лет жизни. Ему свойственна сезонность, эпидемические подъемы в странах умеренного климата наблюдаются летом и в начале осени. Благодаря широкому применению в 50-60 годы инактивированной вакцины Солка, а затем живой вакцины Лейбина (ЖВС) заболеваемость полиомиелитом повсеместно резко снизилась.

    За  последние годы заболеваемость в  России держится на уровне 0,004-0,005 на 100.000 населения. Но, несмотря на довольно благоприятную  эпидемиологическую ситуацию в стране, продолжают регистрироваться отдельные случаи полиомиелита, и даже небольшие эпидемические вспышки среди не вакцинированных контингентов (в зонах военных конфликтов, среди беженцев и мигрантов). Особенно неблагополучными являются территории, расположенные на Северном Кавказе, где заболеваемость полиомиелитом держится на уровне 1,2%, а в отдельные годы наблюдаются небольшие эпидемические вспышки.

    Иммунитет после перенесенного заболевания  стойкий, типоспецифический и остается на всю жизнь.

    Этиология.

    Возбудитель полиомиелита относится к энтеровирусам, которые входят в группу пикорнавирусов. Вирус полиомиелита представлен  тремя серотипами I, II, III.

    Вирусы  быстро погибают при нагревании, высушивании, под воздействием дезинфектантов, но устойчивы к антибиотикам и замораживанию. В носоглоточной слизи вирусы сохраняются до 2 недель, в фекалиях – до 6 месяцев.

    Эпидемиология.

    Единственным  источником инфекции является человек (больной или вирусоноситель). Вирус  выделяется во внешнюю среду с выделениями из полости рта, носа и фекалиями.

    Восприимчивость к заболеванию – всеобщая, но чаще болеют дети до 3 лет.

    Механизм  передачи:

• аэрозольный;
• фекально-оральный.

Пути  передачи инфекции:

• воздушно-капельный;
• воздушно-пылевой;
• контактно-бытовой.

 
 

    Механизм  развития полиомиелита.

    Вирус полиомиелита попадает в организм человека через носоглотку и пищеварительный  тракт. Активно размножается в лимфоидной ткани задней стенки глотки и кишечника, проинкает в кровь (гематогенная стадия), затем попадает в нервную систему. Патологический процесс может быть прерван до проникновения вируса в нервную систему (стадия размножения вируса в кишечнике или гематогенная стадия). В этих случаях развивается инаппарантная и абортивная формы болезни. После проникновения вируса в нервную систему происходит его распространение по мозговой ткани, что сопровождается повреждением крупных двигательных клеток, вплоть до их некроза. Возможны и более легкие, обратимые поражения нейронов (у 1% инфицированных детей нервная система не поражается). Гибель 1/3 нервных клеток в утолщениях спинного мозга ведет к развитию пареза, а 2/3 – к полным параличам. Патологические изменения наиболее выражены в нервных клетках передних рогов спинного мозга, подкорковых ядер мозжечка, коры головного мозга. В восстановительном периоде погибшие клетки замещаются глиозной тканью, а мышцы, иннервация  которых нарушена, постепенно атрофируются.

    Различают следующие клинические  формы полиомиелита:

1. Острый полиомиелит без поражения ЦНС:

1. Инаппарантная форма (вирусоносительство).

2. Абортивная форма (малая болезнь). 

2. Острый полиомиелит с поражением ЦНС:

1. Менингиальная (непаралитическая) форма.

2. Паралитическая форма (в зависимости от локализации процесса подразделяется на следующие формы):
1. Спинальная форма.
2. Бульбарная форма.
3. Понтинная форма.
4. Смешанная форма.         

    Инкубационный период – колеблется от 5 до 35 дней, но обычно он равен 7-12 дням.

    Основные  клинические проявления полиомиелита.

    I. Острый полиомиелит без поражения ЦНС.

    1.1. Инаппарантная форма: протекает как здоровое вирусоносительство. Вирус не выходит за пределы глоточного кольца и кишечника, при этом клинических симптомов не отмечается.

    1.2. Абортивная форма  или «малая болезнь» сопровождается:

• умеренной интоксикацией: головной болью, адинамией, слабостью, повышением температуры;
• незначительными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей: кашлем, насморком, небольшой гиперемией зева;
• диспептическими проявлениями: снижением аппетита, рвотой, болью в животе, расстройством стула.

    Течение болезни благоприятное, признаков поражения нервной системы не отмечается, выздоровление наступает через 3-7 дней.

    II. Острый полиомиелит с поражением ЦНС.

    2.1. Менингиальная (непаралитическая) форма проявляется синдром серозного менингита, для которого характерны:

• острое начало, сильная головная боль, недомогание, высокая температура (часто носит двухфазный характер);
• многократная рвота;
• менингиальные симптомы: положительные симптомы натяжения периферических нервов, нистагм, гиперестезия кожи;
• боли в конечностях и спине;
• изменение состава спинномозговой жидкости (присущее серьезному менингиту).

    Менингиальная форма протекает более благоприятно, нормализация температуры и улучшение  общего состояния наступает в  начале второй недели, а состава  спинномозговой жидкости – на третьей.

    2.2. Паралитическая форма  имеет четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, период остаточных явлений.

    2.2.1. При спинальной  форме: поражаются двигательные клетки (мотонейроны), расположенные в сером веществе передних рогов спинного мозга.

    Препаралитический период длится от начала заболевания до появления первых признаков поражения двигательной сферы в виде вялых парезов и параличей и характеризуется:

• выраженными симптомами интоксикации: повышением температуры до высоких цифр, недомоганием, слабостью, нарушением сна, вялостью;
• дисфункцией кишечника, анорексией;
• умеренными катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей: кашлем, насморком, небольшой гиперемией зева;
• на 2-3 день болезни присоединяются менингиальные и корешковые синдромы, при этом состояние ухудшается, беспокоит резкая головная боль, рвота, боли в конечностях, шее и спине, выражены гиперестезия и ригидность мышц затылка, спины, вздрагивание и подергивание отдельных мышечных групп.

    Препаралитический период продолжается от 2 до 10 дней.

    Паралитический  период: проявляется внезапным и быстрым развитием параличей и их стабилизацией в течение 2-х недель:

• поражаются, в основном, мышцы ног, выражены гипотонус, гипорефлексия, в последующем развивается атрофия мышц;
• парезы и параличи располагаются асимметрично, носят вялый характер; 
• возможно поражение межреберных мышц и диафрагмы.

    Паралитический  период длятся от нескольких дней до 2 недель.

    Период  восстановления: идет активно в течение полугода, затем замедляется, но продолжается примерно еще 1,5 года.

    Период  остаточных явлений: постепенно развивается остеопороз, отставание пораженных конечностей в росте, атрофия костной ткани. С возрастом эти изменения выявляются более отчетливо, усиливается хромота, нарушается трофика в сухожилиях и связочном аппарате, что приводит к развитию болтающихся суставов. Кроме того, часто поражаются мышцы спины, вследствие чего возникают различные деформации позвоночника.

    2.2.2. Бульбарная форма  (одна из самых тяжелых форм) протекает бурно с поражениями ядер IX и X, XII пар черепных нервов и нарушением  жизненно важных функций, характеризуется:  

• острым началом, короткой препаралитической стадией, высокой лихорадкой, общей интоксикацией;
• ранним появлением неврологических симптомов: нарушением функции глотания и фонации;
• поражением дыхательного и сосудодвигательного центров, нарушением нормального ритма дыхания, появлением пауз (патологического типа дыхания), цианоза, брадикардии, падением артериального давления, развитием комы;
• усилением секреции слизи, обтурацией верхних дыхательных путей слизью и развитием дыхательной недостаточности;
• вовлечением в процесс ядер III, VI, VII пар черепных нервов, глазодвигательными нарушениями и асимметрией лица за счет пареза мимических мышц.

    Бульбарная  форма полиомиелита может закончиться  летальным исходом.

    2.2.3. При понтинной  форме поражаются ядра лицевого нерва (VII пары черепных нервов, в области pons Varolii – Варолиевого моста), развивается паралич мимических мышц:

• полная или частичная утрата мимических движений на одной половине лица, не смыкание глазной щели (лагофтальм), свисание угла рта, сглаженность носогубной складки, отсутствие горизонтальной складки на лбу при поднимании бровей;
• возможно поражение ядра тройничного нерва, развитие паралича жевательных мышц на стороне поражения.

    Понтинная форма полиомиелита протекает чаще без лихорадки, имеет более доброкачественное течение, но параличи лицевого нерва могут иметь стойкий характер и давать остаточные явления.

    2.2.4. Смешанная форма полиомиелита:

    Понтоспинальный вариант: сочетание пареза лицевых мышц с поражением мышц туловища и конечностей.

    Бульбоспинальный  вариант: симптомы бульбарного паралича сочетаются со спинальными, при этом расстройство дыхания происходит как в результате обтурации слизью верхних дыхательных путей и паралича мышц, участвующих в акте дыхания, так и вследствие поражения дыхательного центра.  

    Лабораторно-инструментальная диагностика.

1. Исследование спинномозговой жидкости (при полиомиелите спинномозговая жидкость прозрачна, бесцветна, вытекает под повышенным давлением, отмечается умеренное увеличение клеток, содержание белка увеличено).
2. Анализ периферической крови (умеренный лейкоцитоз).
3. Вирусологическое исследование (фекалии, смыв из зева, кровь, ликвор) позволяет обнаружить вирусы.
4. Серологическое исследование (нарастание титра специфических антител).
5. Электромиография (определяет место поражения и функцию мотонейронов спинного мозга и мышц).

    Основные  принципы лечения  полиомиелита.

    Специфического  лечения полиомиелита не существует.

1. Обязательная госпитализация ребенка в специализированное отделение инфекционной больницы и лечение до полной санации от возбудителя.
2. Строгий постельный режим.
3. Дезинтоксикационная терапия.
4. Дегидратационная терапия.
5. Иммуностимулирующая терапия.
6. При выраженном болевом синдроме применяются болеутоляющие средства.
7. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы В.
8. Ортопедический режим с целью предупреждения контрактур (лечение правильным положением).
9. Восстановительное лечение: прозерин, дибазол, галантамин, стефаглабрин (препараты, способствующие улучшению проведения нервно-мышечного импульса и восстановлению двигательных функций).
10. Для улучшения обменных процессов в нервной системе: глютаминовая кислота, аминалон, церебролизин.
11. Анаболические стероидные гормоны: метандростенолон, неробол, ретаболил (для усиления синтеза белков в организме, нарастания мышечной массы, фиксации кальция и фосфора в костях).
12. Лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические процедуры: УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга, диатермия, электростимуляция пораженных мышц импульсным током.