Антибиотикотерапия в педиатрии

Антибиотикотерапия  в педиатрии 

И.Б.Орлюк 
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика

Антибиотикотерапия  в педиатрии остается актуальной и сложной задачей. "Вечные" проблемы формирования естественных механизмов защиты детского организма и его уязвимости действию многообразных инфекционных факторов, рост напряжения экономических и социальных условий жизни дополняются чисто профессиональными для врача-педиатра трудностями поиска оптимальной стратегии антибиотикотерапии в неограниченно расширяющемся море новых современных антибиотиков. Цель настоящей публикации - расставить акценты на самых важных для антибиотикотерапии в педиатрии особенностях детского организма с точки зрения его устойчивости к инфекционному фактору, а также практического применения наиболее часто используемых антибиотиков.  
 
Детский организм и инфекционный процесс 
Для детского организма характерны постоянные структурно-функциональные изменения. Их интенсивность наиболее выражена в первые 3 года жизни, причем на первом году жизни - в первый месяц.  
Незрелость клеточного и недостаточность гуморального звеньев иммунитета, несовершенство барьерных функций кожи и слизистых в первые месяцы жизни, особенно у недоношенных новорожденных, нередко являются причиной малых инфекций, а в тяжёлых случаях - и серьёзных гнойно-воспалительных заболеваний. У ребёнка в первые 3-6 месяцев жизни отмечается минимальный уровень показателей неспецифического гуморального иммунитета (низкий уровень комплемента, фагоцитарной активности, слабая способность к интерферонообразованию), а также функциональная недостаточность специфических факторов иммунитета (Т- и В- систем). Утяжелившиеся в последние годы фоновые заболевания у детей первого года жизни создают особо неблагоприятную почву для манифестации и прогрессирования инфекции. Прежде всего речь идет о перинатальном поражении мозга, врождённых пороках развития, пневмопатии.  
 
Высокий уровень иммунологической незащищенности отмечается и у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5-2 лет, когда утрачивается пассивный материнский иммунитет, а способность к образованию собственных антител находится в стадии развития. Этим объясняется легкая восприимчивость в этом возрасте к бактериальным и вирусным инфекциям.  
 
При том, что к 6-7 годам уровни IgM и IgG приближаются к средним показателям взрослого, по-прежнему сохраняется недостаточная способность к интерфероногенезу, окончательное становление которого заканчивается только к 12-16 годам.  
 
Детский организм и фармакодинамика антибиотиков 
Возраст ребенка определяет особенности абсорбции, распределения, метаболизма, экскреции всех лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, что необходимо учитывать при назначении антибактериальной терапии.  
 
Наиболее важными для фармакодинамики антибиотиков являются:

• характер и интенсивность их абсорбции, связанные с функциональными характеристиками желудочно-кишечного тракта ребенка при приеме препарата внутрь, особенности гемодинамики и метаболизма - при парентеральном введении;
• активность ферментных систем ребенка;
• объем экстрацеллюлярной жидкости;
• концентрация белка в плазме крови;
• ·  степень функциональной зрелости экскреторных органов.
•  
   
  Желудочно-кишечный тракт ребенка, особенно раннего возраста, характеризуется относительно низкой кислотностью желудочного сока с высоким рН. Это делает более стабильным фармакологический эффект таких препаратов, как макролиды, способствует повышению абсорбции пенициллина V, но снижает абсорбцию хлорамфеникола. Существенное влияние на желудочно-кишечную абсорбцию антибиотиков оказывает большее, чем у взрослых, соотношение протяженности кишечника и массы тела. Чем меньше ребенок, тем это различие более выражено. У детей первых месяцев жизни и новорожденных возможности для абсорбции препаратов значительно выше также за счет большего времени транзита содержимого кишечника и нерегулярной перистальтики. Немаловажную роль играет более высокая активность фермента двенадцатиперстной кишки бета-глюкуронидазы, которая обусловливает деконъюгацию антибактериальных препаратов, выводимых через гепато-билиарную систему, с последующей реабсорбцией. Раннее детство - это также период становления кишечного биоценоза с постепенным нарастанием нормальной микрофлоры и вытеснением транзиторных условно-патогенных видов микроорганизмов. Назначение антибиотиков в этот период может грубо нарушить интимные процессы становления нормального биоценоза.  
   
  Существенное влияние на биотрансформацию лекарственных препаратов оказывает активность ферментных систем новорожденного. Большую роль играет активность глюкуронилтрансферазы (ГТФ) печени, участвующей в конъюгации ряда антибиотиков, и уровень тубулярной экскреции образуемых конъюгатов. До 7 суток жизни уровень ГТФ снижен, а уровень экскреции конъюгатов на протяжении первых месяцев жизни также ниже, чем у взрослых. У недоношенных эти процессы более длительные в сравнении с доношенными новорожденными. Необходимо отметить, что метаболические расстройства, такие, как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, легко возникают в раннем возрасте при тяжелых инфекциях и, со своей стороны, способствуют усилению кумуляции лекарственных препаратов.  
   
  Степень связывания антибиотика с белками плазмы, в частности с альбумином, оказывает влияние на его транспорт к тканям, в первую очередь к очагу воспаления. Низкий уровень альбумина, характерный для раннего возраста и недоношенных, резко снижает эффективность антибактериальных препаратов. Важным фактором биотрансформации антибиотиков является объем экстрацеллюлярной жидкости, который у детей значительно больше, чем у взрослых. У новорожденных объем внеклеточной жидкости составляет 45%, или половину массы тела. В течение первых трех месяцев он снижается почти в 1,5 раза. Большинство антибиотиков первоначально распределяется во внеклеточной жидкости и относительно большой ее объем способен оказать существенное влияние на их фармакодинамику, включая замедление времени достижения пиковой концентрации в крови и более позднее начало терапевтического действия.  
   
  Распределение антибиотиков в организме ребенка тесно связано со степенью функциональной зрелости органов выделения, прежде всего почек и печени. Большинство наиболее широко используемых в педиатрии бета-лактамных антибиотиков и аминогликозидов экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации. У новорожденного величина клубочковой фильтрации составляет 1/20 - 1/30 от таковой взрослого, достигая 3/4 ее к году жизни и выходя на уровень взрослого к 2-3 годам. Становление тубулярной функции почек идет еще более медленными темпами и достигает уровня взрослого к 5-7 годам и позднее. Как результат, удлиняется период полувыведения антибиотиков, что обусловливает необходимость постоянного контроля почечных функций ребенка (хотя бы по величине суточного диуреза) с соответствующей корректировкой доз.  
   
  Следует помнить, что дети первых дней и месяцев жизни могут быть "невольными" реципиентами антибиотиков, назначаемых беременной или кормящей матери.  
   
  Принципы назначения антибиотиков в детском возрасте 
  1. Выбор препарата определяется видом, штаммом и чувствительностью к нему возбудителя (в начале лечения часто предполагаемого), локализацией и степенью тяжести инфекционного процесса, возрастом ребенка (незрелость функций организма), сопутствующими заболеваниями и преморбидным фоном.  
  2. Разовая и суточная дозы, а также путь введения препарата подбираются с учётом возраста и массы тела ребенка, характера и тяжести инфекционного процесса.  
  3. Кратность назначения препарата, сокращается до 2 раз в сутки у новорожденных (незрелость выделительной функции печени и почек) и увеличивается до 3-4 раз в сутки в более позднем возрасте (с учетом группы антибиотиков по аналогии со взрослыми).  
  4. Продолжительность терапии и последовательность введения препаратов определяются индивидуально, в зависимости от эффективности первичного курса (оценивается по традиционным клиническим и лабораторным параметрам).  
  5. Обязательный мониторинг побочных эффектов и осложнений терапии. Наиболее распространенные группы антибиотиков  
   
  Среди бета-лактамных антибиотиков с бактерицидным действием наиболее широко используются пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы. Пенициллины, продуцируемые различными видами плесневого гриба пенициллиума, в настоящее время насчитывают шесть поколений. Поколение I представлено природными (естественными) пенициллинами. Они активны в отношении таких грамположительных микроорганизмов, как стафилококк (не продуцирующий бета-лактамазу), стрептококк, пневмококк, возбудитель сибирской язвы, дифтерии, листериоза, а также грамотрицательных - менингококк, гонококк, протей, спирохеты и лептоспиры. К ним устойчивы грамотрицательные энтеробактерии, коклюшная и синегнойная палочки, клебсиелла, гемофильная палочка, легионелла, стафилококк, вырабатывающий бета-лактамазу, туберкулёзная палочка. Основные показания в педиатрии: стрептококковая и менингококковая инфекции. Бензилпенициллина натриевая соль. Суточная доза для детей старше 1 мес. - 50-200 тыс. ЕД/кг, которую распределяют на 4-6 внутримышечных или внутривенных введений. Продолжительность лечения составляет 7-10 дней, лишь в тяжёлых случаях (сепсис, менингит) может быть дольше.  
   
  Феноксиметилпенициллин (пенициллин V) относительно устойчив в кислой среде желудка и всасывается из кишечника. Можно применять внутрь в виде монотерапии при инфекционных заболеваниях лёгкой и средней степени тяжести, вызванных стрептококками и пневмококками. Суточные дозы для детей в возрасте до 1 года - 25-30 мг/кг; от 1 года до 6 лет - 15-30 мг/кг; 6-12 лет - 10-20 мг/кг; старше 12 лет - 0,5-1 г. Суточную дозу делят на 4-6 приёмов.  
   
  Пролонгированные пенициллины - бициллин-1 и бициллин-5 (benzathine benzylpenicillin) применяют в детской ревматологии для первичной и вторичной (текущей) профилактики ревматизма. Бициллин-1 назначается из расчета 5000-10 000 ЕД/кг 1 раз в неделю или 20 000 ЕД/кг 1 раз в 2 недели, а бициллин-5 вводят внутримышечно детям дошкольного возраста по 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели, 7-12 лет - 1 200 000 ЕД 1 раз в месяц и после 12 лет - 1 500 000 ЕД 1 раз в месяц.  
   
  При применении пенициллинов возможны осложнения преимущественно аллергического характера: крапивница, ангионевротический отёк, анафилактический шок, приступы бронхоспазма. Поколение ІІ включает полусинтетические пенициллиназоустойчивые антистафилококковые антибиотики - оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, флуклоксациллин, нафциллин. Они предназначены для лечения инфекций, вызванных пенициллиназопродуцирующими стафилококками при заболеваниях кожи и мягких тканей (абсцессы, фурункулёз), а также ЛОР-органов (синуситы, отиты, фарингиты, ангины) и органов дыхания (пневмонии, эмпиема плевры). В педиатрии наиболее часто применяют оксациллина натриевую соль. Суточные дозы: для новорожденных - 90-150 мг/кг (в первые 14 дней жизни - введение через 12 часов, в последующем - через 8-6 часов); для детей в возрасте до 3 мес. - 200 мг/кг; от 3 мес. до 2 лет - 1,0 г; от 2 до 6 лет - 2,0 г. Кратность назначения - 4-6 раз в сутки. В тяжёлых случаях дозу увеличивают в 2 раза. Препарат вводят внутрь, внутримышечно и внутривенно. Противопоказания - повышенная чувствительность к пенициллинам.  
   
  Поколение ІІІ представлено полусинтетическими пенициллинами широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, их аналоги), активно подавляющими грамотрицательные бактерии. В отношении грамположительных бактерий их активность ниже, чем пенициллинов поколения ІІ, но выше, чем поколения І. При внутримышечном и внутривенном введении суточная доза ампициллина для новорожденных составляет - 100 мг/кг; для остальных - 50 мг/кг, а при тяжёлых инфекциях дозу увеличивают до 200-400 мг/кг. Применяется при инфекциях мочевыводящих, а также верхних и нижних дыхательных путей. Побочные эффекты: раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта (диарея) и кожи вокруг ануса, аллергодерматит. Для амоксициллина суточные дозы приёма внутрь: в возрасте до 2 лет - 20 мг/кг, 2-5 лет - 375 мг; 5-10 лет - 750 мг, старше - 1,5 г, обычно разделенные на 3 приема. Достоинства в сравнении с ампициллином - лучшая всасываемость, биодоступность и переносимость, значительно меньшее количество побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Применяется для лечения внебольничных инфекций дыхательных, мочевых путей, желудочно-кишечного тракта.  
   
  Комбинации полусинтетических пенициллинов III поколения с ингибиторами бета-лактамаз (клавуланатом или сульбактамом) имеют повышенную активность по отношению к микроорганизмам с приобретенной резистентностью к пенициллинам. Амоксициллин-клавуланат и ампициллин-сульбактам применяют при инфекционных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей, пиелонефрите, заболеваниях ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, инфекциях желудочно-кишечного тракта, сепсисе, менингите. Дозы для детей при приеме внутрь: до 1 года - по 0,75-1,25 мл или 1/2 чайной ложки суспензии 3 раза в сутки; детям 1-7 лет - по 1 чайной ложке суспензии 3 раза в сутки; детям 7-14 лет - по 2 чайные ложки (10 мл) суспензии или по 1 чайной ложке суспензии-форте 3 раза в сутки. При тяжёлых инфекциях препараты вводят внутривенно: детям до 3 мес. - по 30 мг/кг 2 раза в сутки; от 3 мес. до 12 лет - 30 мг/кг 3 раза (в тяжёлых случаях 4 раза) в сутки; детям старше 12 лет и взрослым по 1,2 г 3-4 раза в сутки ). Наблюдаются такие же побочные эффекты, как и при применении других пенициллинов. Ампиокс, комбинация ампициллина и оксациллина, превосходит ампициллин по влиянию на чувствительные к нему микроорганизмы, а также эффективен в отношении стафилококков, реагирующих на оксациллин. Применяют для лечения ангин, заболеваний дыхательных, желчевыводящих и мочевыводящих путей. Суточная доза для детей до 1 года - 100-200 мг/кг; детям 1-7 лет - 100 мг/кг; 7-14 лет - 50 мг/кг; старше 14 лет - 2,0-4,0 г (доза взрослых). Суточную дозу делят на 4-6 приёмов. Пенициллины IV (карбоксициллины), V (уреидопенициллины) и VI (амидинопенициллины) поколений в настоящее время на фармацевтическом рынке Украины отсутствуют.  
   
  Цефалоспорины - большая группа естественных и полусинтетических антибиотиков, производных аминоцефалоспориновой кислоты. В зависимости от спектра антимикробного действия принято делить на 4 поколения (генерации). Поколение І для перорального применения представлено цефалексином, цефрадином и цефадроксилом, а для парентерального - цефазолином натрия, цефалотином, цефалоридином, цефапирином, цефатоном, цефзедоном. Эти препараты обладают высокой активностью к грамположительным коккам и умеренной - к грамотрицательным аэробным бациллам (М.catarrhalis, E.сoli, K.pneumoniae, P.mirabilis). Устойчивы к ним энтерококки. Препараты хорошо проникают в очаг воспаления при парентеральном и пероральном введении. В педиатрии наиболее известен цефазолин, применяемый при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих и желчевыводящих путей, кожи, мягких тканей, костей, суставов, при лечении и профилактике ревматизма, эндокардита и послеоперационных осложнений. Применяют внутримышечно и внутривенно в дозе 20-50 мг/кг/сут, а при тяжёлых инфекциях - до 100 мг/кг/сут, распределяя на 3-4 введения. Нежелательные эффекты: в редких случаях нарушение выделительной функции почек, аллергические реакции. Из пероральных цефалоспоринов І поколения широко применяется цефадроксил,особенно при инфекциях верхних дыхательных путей. Доза - 25-50 мг/кг/сут, разделённая на 2 приёма. Поколение ІІ для перорального применения представлено цефаклором, лоракарбефом, цефуроксим-аксетилом, а для парентерального - цефуроксимом натрия, цефамандолом, цефокситином, цефоницидом, цефоранидом, цефотетаном, цефметазолом. Все они по действию на грамположительную флору равноценны препаратам I поколения, но более активны в отношении грамотрицательных бактерий и некоторых штаммов энтеробактерий. Особый интерес представляют препараты, имеющие формы для парентерального и перорального введения, что позволяет использовать их для "ступенчатой" терапии (переход с парентерального на пероральный путь введения через 3-5 дней после начала лечения) при тяжёлых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, пиелонефрите, интраабдоминальных инфекциях, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, менингитах, сепсисе, профилактике послеоперационных осложнений. Цефуроксим - препарат для внутримышечного и внутривенного введения с суточной дозой для детей 50- 100 мг/кг, разделённой на 3-4 приема. Цефуроксим аксетил предназначен для приема внутрь. Доза для детей - 30 мг/кг/сут в 2 приёма, при отитах - 40 мг/кг/сут. Доза для детей старшего возраста - 0,25-0,5 г каждые 12 часов. Поколение III характеризуется более широким спектром действия, чем І и ІІ. Препараты особенно активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки, но по действию на стрептококки и стафилококки уступают таковым I-II поколений. Высокоэффективны против энтеробактерий, в том числе мультирезистентных проблемных микроорганизмов (серрация, индол-положительный протей и пр.). Хорошо проникают в ткани и жидкости организма, способны преодолевать гематоэнцефалический барьер, что дает возможность их применения при тяжёлой нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции, сепсисе, гнойных менингитах. При тяжелых формах смешанных инфекций сочетают с аминогликозидами ІІ и ІІІ поколений, метронидазолом. Для парентерального введения используются цефотаксим натрия, цефтазидим, цефоперазон, цефтибутен, цефсулодин, цефодизим, цефиксим, цефтизоксим, цефтриаксон. Для перорального применения - цефетамет пивоксил, цефдинир, цефподоксим, цефиксим, цефтибутен, цефсулодин. Наиболее известен цефотаксим. Обычно суточная доза для детей составляет 50-100 мг/кг и распределяется на 3 введения. При менингитах - до 200 мг/кг в 4-6 приёмов. Суточная доза цефтриаксона составляет для детей 20-80 мг/кг в 1-2 введения, для недоношенных новорожденных - не более 50 мг/кг. Детям старше 12 лет - однократно 1,0-2,0 г.  
   
  Поколение IV - цефепим и цефпиром. Оба предназначенны для парентерального введения и отличаются от цефалоспоринов ІІІ поколения большей активностью в отношении грамположительных бактерий, особенно стафилококков. Более устойчивы к действию бета-лактамаз, более активны против резистентных грамотрицательных бактерий. На Bacteroides fragilis не действуют, но активны в отношении грамположительных анаэробов. Показаниями для них являются тяжёлые госпитальные деструктивные пневмонии, интраабдоминальные инфекции, тяжёлые инфекции кожи, мягких тканей, костей, суставов, менингиты, сепсис. В педиатрической практике, в том числе в неонатологии, накоплен опыт применения цефепима при тяжёлых нозокомиальных инфекциях в отделениях интенсивной терапии. Суточная доза для детей составляет 50 мг/кг. Препарат вводится повторно через 8-12 часов. Побочные эффекты: псевдомембранозный колит, присоединение вторичной анаэробной инфекции (бактероиды), транзиторное повышение трансаминаз, аллергические реакции.  
   
  Карбапенемы (имипенем, меропенем) - бета-лактамные антибиотики, характеризующиеся наиболее широким среди противоинфекционных средств спектром действия. Подавляют большинство аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе резистентных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Рассматривают как антибиотики крайнего резерва. Назначаются при тяжёлых жизненно опасных и полирезистентных нозокомиальных инфекциях, не поддающихся лечению препаратами других групп (гнойные хирургические и абдоминальные инфекции, деструктивные пневмонии, сепсис и смешанные инфекции с участием бактероидов). Комбинация имипенема с циластатином (ингибитор биотрансформации имипенема в почках) имеет формы для внутимышечного и внутривенного введения. Детям имипенем вводят преимущественно внутривенно. Суточная доза для детей с массой тела до 40 кг не должна превышать 2,0 г (из расчета 15 мг/кг), с массой тела более 40 кг - 1,0-2,0 г, не превышая 4,0 г. Может вызвать судороги, энцефалопатию, особенно у детей с менингитом, ушибами и сотрясением головного мозга. Среди нежелательных эффектов - псевдомембранозный колит, снижение артериального давления, повышение активности печёночных трансаминаз. Меропенем предназначен для внутривенного и внутримышечного введения. Детям вводят только внутривенно. Доза для детей от 3 мес. до 12 лет - 10-12 мг/кг каждые 8 часов. При менингите, сепсисе - 40-60 мг/кг каждые 8 часов. Для детей старше 12 лет 0,5-1,0г препарата каждые 8 часов.  
   
  Аминогликозиды (АГ) - бактерицидные препараты широкого спектра действия. Активно влияют на грамотрицательные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, эшерихии, клебсиеллы, серрации, иерсинии, моракселлы, энтеробактер, гемофильные палочки) и ограниченный спектр грамположительных кокков (золотистые и эпидермальные чувствительные к метициллину стафилококки). Аминогликозиды ІІ (гентамицин) и ІІІ (тобромицин, сизомицин, нетилмицин и амикацин) поколений оказывают активное действие и на синегнойную палочку. Поскольку практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта, их вводят внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых нозокомиальных инфекциях в сочетании с пенициллинами широкого спектра действия или цефалоспоринами III поколения). Выводятся почками, создавая в моче очень высокие концентрации. Применяют при острых инфекциях мочевыводящих путей, внутригоспитальных пневмониях (чаще амикацин в комбинации с пенициллинами), при менингите (амикацин + ампициллин), при кишечном сепсисе или перитоните (АГ + метронидазол или имипенем). Для гентамицина сульфата суточная доза составляет 3-7 мг/кг, разделённая на 2-3 приёма. Для детей старше 14 лет - 0,8-1,2 мг/кг также в 2-3 приёма. Нетилмицин используется в суточной дозе для новорожденных до 1 нед. - 6 мг/кг в 2 введения, для детей старше 1 нед. и грудных - 7,5-9 мг/кг в 2 введения. Детям старше 1 года - 6-7,5 мг/кг в 3 введения. Суточные дозы амикацина сульфата для детей - 10-15 (в тяжёлых случаях до 20) мг/кг делят на 2-3 приёма. Аминогликозиды ото- и нефротоксичны, могут вызывать мальабсорбцию.  
   
  Макролиды до 80-90гг. прошлого века были представлены только эритромицином и олеандомицином и ограниченно применялись в педиатрии в связи с узким спектром действия и побочными эффектами. В последнее десятилетие внимание к ним возросло. Синтезированы новые производные этой группы с более высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, хорошими фармакокинетическими свойствами на фоне минимальной токсичности. Это бактериостатические антибиотики, хотя на некоторые чувствительные микроорганизмы оказывают бактерицидный эффект. Наиболее чувствительны к ним аэробные грамположительные кокки и палочки, включая пиогенные и зеленящие стрептококки, пневмококки, некоторые штаммы стафилококков. Они подавляют также листерии и дифтерийную палочку (при носительстве). На большинство грамотрицательных микроорганизмов не влияют, но могут подавлять жизнедеятельность гонококков, менингококков, некоторых штаммов гемофильной палочки, моракселл, возбудителя коклюша, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, бруцелл. Особенно высокоактивны по отношению к Mycoplasma pneumoniae, легионеллам, хламидиям. Хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и проникают в различные ткани и жидкости организма (кроме ЦНС). В педиатрической практике с успехом применяют при пневмониях, вызванных преимущественно микоплазмами, легионеллами и хламидиями; при инфекциях верхних дыхательных путей, скарлатине, коклюше; инфекциях кожи и мягких тканей, мочевыводящих путей; при кампилобактерной инфекции желудочно-кишечного тракта, бруцеллёзе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Первый представитель нового поколения - азитромицин, который может применяться у детей с первых месяцев жизни. Назначают 1 раз в сутки внутрь за 1 час до еды или через 2 часа после неё. Доза для детей 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней. В тяжёлых случаях в 1-й день - 20 мг/кг 1 раз в сутки, в последующие 2-5 дней - по 10 мг/кг 1 раз в сутки. Нежелательные эффекты: воздействие на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта (диарея, стоматит), транзиторное повышение печёночных трансаминаз в плазме крови, сыпь. Спирамицин характеризуется очень хорошим проникновением и накоплением в лёгких, миндалинах, синусах, костной ткани. Суточные дозы для детей: при массе тела меньше 10 кг -по 0,375 млн. ЕД, с массой тела 10-20 кг - по 0,75 млн. ЕД и при массе тела больше 20 кг - по 1,5 млн. ЕД/кг. Суточные дозы делят на 2-3 приёма. Нежелательные эффекты: редко тошнота, рвота, диарея, сыпь. Рокситромицин назначают внутрь за 15-30 минут до еды. Суточные дозы для детей - 5-8 мг/кг, разделённых на 2 приёма, длительность приёма 10 дней. Джозамицин детям до 14 лет предпочтительней назначать в виде суспензии (в 1 мл содержится 300 мг антибиотика): от 3 мес. до года - 7,5-15 мл/сут, от 1 года до 6 лет - 15-30 мл/сут, в 7-14 лет - 30-45 мл/сут. Суточную дозу делят на 3 приёма. Помимо общих побочных эффектов макролидов иногда наблюдается псевдомембранозный колит. Мидекамицин в педиатрии применяют при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, первичной профилактике ревматизма. У детей до 12 лет применяется в виде суспензии. Назначают детям до 2 мес. по 3,75 мл суспензии 2 раза в сутки, от 2 мес. до 1-2 лет - по 7,5 мл (2 раза), 2-4 года - по 10 мл (2 раза), 4-6 лет - по 15 мл (2 раза), 6-10 лет - 22,5 мл (2 раза), детям старше 14 лет - по 0,4 г в таблетках 3 раза в сутки. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях печени.  
   
  Противогрибковые (антифунгальные) антибиотики подавляют жизнедеятельность микроскопических грибов, не оказывая влияния на другие микроорганизмы. Известны препараты полиеновой группы (нистатин, леворин, амфотерицин В), производные имидазола (кетоконазол), триазола (флуконазол, итраконазол). Основное назначение - профилактика и лечение микотической инфекции. В педиатрии наиболее широко применяют нистатин, а при нозокомиальных инфекциях - флуконазол. Нистатин активен по отношению к Candida albicans и применяется для лечения и профилактики кандидоза слизистых оболочек. Дозы для детей: до 1 года - по 100-125 тыс. ЕД, 1-3 года - по 250 тыс.ЕД, старше 3 лет - по 250-375 тыс. ЕД - 3-4 раза в день. Флуконазол является мощным селективным ингибитором синтеза стероидов в клетке различных микроскопических грибов. Эффективен при системных микозах (кандидомикоз, криптококкоз, кокцидоз, гистоплазмоз, бластомикоз, аспергиллёз). Хорошо проникает во все биологические среды и ткани организма, одинаково эффективен при приёме внутрь и парентеральном введении. Дозы для детей: 1-я насыщающая - 7 мг/кг, затем поддерживающая - 3 мг/кг. Для лечения генерализованного кандидоза или криптококковой инфекции рекомендуемая доза составляет 6-12 мг/кг/сут. Длительность курса терапии обычно 2-4 недели. Детям первых 2-х недель флуконазол вводится с интервалом в 72 часа, детям в возрасте 2-4 недели - с интервалом 48 часов. Доза для профилактики кандидоза составляет 2,5-5 мг/кг массы в сутки. Нежелательные эффекты: редко тошнота, боли в животе, метеоризм, диарея, аллергическая сыпь. Рациональное использование антибиотиков в педиатрической практике с учетом присущих детскому организму физиологических особенностей позволит не только повысить эффективность антибактериальной терапии, но и минимизировать ее возможные отрицательные последствия для организма. Это, в свою очередь, не может не сказаться позитивным образом на качестве здоровья нации в целом.