Педиатрия

ПИЕЛОНЕФРИТ  

    По  данным воз, пиелонефрит занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. В 20% случаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до четырех  лет. Девочки в 5-6 раз болеют чаще мальчиков.

    Пиелонефрит - заболевание, в основе которого лежит бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы, а в последующем паренхимы почек и канальцев. Характерной особенностью пиелонефрита является то, что воспалительный процесс может быть односторонним.

    Пиелонефрит вызывает патогенная микрофлора, которая попадает в почечную лоханку и ткань почки.

    Пути  проникновения инфекции:

• гематогенный (через кровь);
• урогенный (восходящий из нижних отделов мочевыводящих путей);

    Наиболее  частые возбудители  пиелонефрита:

• кишечная палочка;
• энтеробактер;
• ксебсиелла;
• стафилококки;
• протей;
• микробно-вирусные ассоциации.

    Факторы риска развития заболевания:

• врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (способствующие застою мочи);
• острые респираторные и кишечные инфекции, вульвовагинит;
• аномалии конституции (аллергический диатез);
• снижение иммунитета;
• нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов);
• хронические очаги инфекции;
• частые переохлаждения.

    Механизм  развития пиелонефрита.

    В неповрежденной почечной ткани микробы  обычно не вызывают воспаление, так как почечная паренхима обладает противомикробным действием. Но при снижении иммунитета, а также под воздействием провоцирующих факторов и массивной и достаточно активной инфекции в интерстициальной ткани почек возникает воспалительный процесс. В восходящем инфицировании почек большое значение придают нарушениям нервной регуляции и тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящих путей (чаще нижних ее отделов) и затруднением естественного тока мочи, чаще всего связанных с рефлюксом (обратное течение). Рефлюксы представляют собой патологическое явление, возникающее в результате анатомических дефектов (их описано более 100), которые создают препятствие естественному току мочи ведут к нарушениям уродинамики.    

    Определенную  роль в механизме развития пиелонефрита придают иммунопатологическим процессам. Это подтверждается тем, что бактериальные антигены еще длительное время сохраняются после исчезновения бактериурии. Восходящая инфекция и интерстициальное воспаление повреждают в первую очередь мозговой слой почки (ту часть, котооая включает собирательные трубочки и часть дистальных канальцев). Гибель этих отрезков нефрона нарушает состояние и тех отделов канальцев, которые располагаются в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, уже вторично нарушает функцию клубочков, тогда может развиться почечная недостаточность.

    Основные  клинические проявления пиелонефрита.

• симптомы интоксикации: лихорадка гектического типа (39-40⁰С), озноб, головная боль, нарушение сна, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение  аппетита;
• болевой синдром: боли и напряжение мышц в поясничной области и по ходу мочеточников;
• положительный симптом Пастернацкого (у детей старшего возраста);
• дизурический синдром: болезненные частые мочеиспускания, частые позывы (порой бехзрезультатные) к мочеиспусканию, которые нередко сопровождаются зудом промежности или чувством жжения (у детей раннего возраста часто отмечается недержание мочи);
• мочевой синдром: нарушение прозрачности мочи (мутная с осадком и хлопьями), высокая лейкоцитурия (ведущий симптом), бактериурия (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (от следов белка до 2 ммоль/л).

    Особенности течения пиелонефрита у новорожденных  и детей первых месяцев жизни:

• острое начало, тяжелое течение, высокая лихорадка  (иногда достигающая 39-40⁰С), быстро нарастающие явления интоксикации;
• возможны менингиальные симптомы  (без патологических изменений в спинномозговой жидкости);
• диспептический синдром: тошнота, рвота, иногда жидкий стул;
• дизурические явления слабо выражены, однако мочеиспускание у детей раннего возраста может сопровождаться криком, иногда ему предшествует беспокойство и изменение окраски кожных покровов.

    Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови (умеренная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз).
2. Общий анализ мочи (лейкоцетурия, бактериурия).
3. Анализ мочи по Нечипоренко (лейкоцитов более 2.000 в 1 мл).
4. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2.000.000 в сутки).
5. Повышенный титр сывороточных антител к бактериям, выделенным из мочи.
6. Иммунофлюоресцентная бактериоскопия (если микробы мочи окружены антителами, то это достоверный признак пиелонефрита).
7. Проба по Зимницкому (снижение способности к осмотическому концентрированию – максимальная плотность мочи ниже 1020).
8. УЗИ почек.
9. Контрастная урография.
10. Реносцинтиграфия.

    Основные  принципы лечения  пиелонефрита.

1. Постельный режим на период лихорадки.
2. Диетотерапия (молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным ограничением белка и соли до 2-3 г в день).
3. Контролировать введение достаточного количества жидкости, рекомендовать в промежутках между приемом лекарственных средств питье клюквенного и брусничного морса, настоев из трав.
4. Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомецитин или их комбинации (с учетом нефротоксичности препаратов и чувствительности к ним микрофлоры мочи). При упорном и тяжелом течении прибретают к назначению аминогликозидов (гентамицин), продолжительность курса от 10 до 14 дней. 
5. Продолжение курса лечения препаратами нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин), налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиновой кислоты (грамурин), нитроксолином (5-НОК) по 10-14 дней, уросептическими или сульфаниламидными препаратами, курсы лечения по 5-7 дней.
6. Фитотерапия: сборы из трав и ягод, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным действием.
7. Витаминотерапия.
8. В период ремиссии показано санаторное лечение.
9. Санация хронических очагов инфекции.

    Прогноз заболевания.

    Пиелонефрит, если он не связан с врожденной патологией, лечится успешно. При врожденной патологии для заболевания характерно рецидивирующее течение. Однако своевременно проведенная хирургическая коррекция  может привести к выздоровлению.

    Профилактика.

1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (особенно за девочками).
2. Предупреждение острых респираторных и кишечных заболеваний.
3. Профилактика и лечение глистной инвазии.
4. Своевременная санация хронических очагов инфекции.
5. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, рациональный режим).
6. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.
7. Диспансерное наблюдение в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, для предупреждения рецидивов заболевания, контроля за состоянием функции почек, анализов мочи, диетического режима и физических нагрузок.

    Сестринский процесс при инфекции мочевыводящих путей.  

    Своевременно  выявлять настоящие, потенциальные  проблемы и нарушение жизненно важные потребности пациента и его семьи.

    Возможные проблемы пациента:

• высокая лихорадка;
• нарушение питания;
• падение массы тела (особенно у детей раннего возраста);
• боли в животе и в поясничной области, по ходу мочеточников;
• расстройство мочеиспускания;
• высокий риск реинфекции из-за снижения иммунитета;
• риск нарушения целостности кожных покровов и слизистых при дефектах ухода или самоухода;
• чувство «ложного» стыда;
• страх, связанный с госпитализацией, перед инвазивными манипуляциями;
• снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интоксикации;
• снижение познавательной деятельности.

    Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании и уходе;
• плохое понимание нужд ребенка;
• необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;
• необходимость проведения непрерывных курсов антибактериальной терапии и фитотерапии.

    Сестринское вмешательство.

    Информировать родителей о причинах развития заболевания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном  прогнозе.

    Убедить родителей и ребенка, если позволяет  его возраст и состояние, в  необходимости госпитализации в урологическое отделение для комплексного обследования и проведения адекватного лечения. Оказать помощь в организации госпитализации.

    Обеспечить  ребенку постельный режим на период обострения заболевания. Создать в  палате атмосферу психологического комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, познакомить со сверстниками по палате, своевременно удовлетворять его физические и психологические потребности.

    Проводить мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, суточного диуреза, весовой кривой). Объяснить родителям и ребенку необходимость соблюдения режима принудительного мочеиспускания (не менее 10 раз в сутки). После нормализации температуры, под контролем состояния и лабораторных показателей постепенно расширять двигательный режим, ввести занятия ЛФК: вначале проводить упражнения легкие и привычные, можно будет ходить, это в положении стоя. Продолжительность занятий постепенно увеличивать, выполнять их медленно с неполной амплитудой движений, обязательство включить в  комплекс дыхательной гимнастики, упражнения расслабление.

    Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реализацию ухода: детей младшего возраста обучить правильному мытью  рук, проведению туалета наружных половых  органов, объяснить им технику сбора  мочи на различные виды исследований. Заранее готовить ребенка с помощью терапевтической игры к лабораторным и инструментальным методам исследования (взятию крови на анализ, уро-, цистографии и др.), объясняя ему последовательность их выполнения, если есть возможность, то показать кабинет, где будут проводиться манипуляции, а также инструменты, катетеры и прочее.

    Ознакомить  родителей с основными принципами диетотерапии: в острый период (особенно в первые 2 дня) вводить до 1,5-2 литров жидкости в день (фруктовые и овощные отвары, соки, компоты, клюквенный и брусничный морс), а также фрукты и овощи, особенно бахчевые (арбузы, кабачки, дыни), обладающие диуретическим действием. При улучшении самочувствия назначается молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в начале с умеренным ограничением белка и соли до 2-3 г в сутки, а после ликвидации острых явлений в диету можно включить: мясо, рыбу, творог, яйца. С целью предупреждения рецидива заболевания из питания исключаются: острые блюда, соления, копчености, пряности, маринады, консервы. При наличии обменных нарушений ограничиваются рыба и мясо до 2-х раз в неделю. Постепенно переходят на зигзагообразную диету, каждые 7-10 дней чередуют продукты, сначала в диете преобладают овощи, фрукты, ягоды, молоко (ощелачивающие мочу), затем – кефир, каши, хлеб, рыба, мясо (изменяющие рН мочи в кислую сторону), тогда не создаются условия для размножения патогенной микрофлоры и образования камней. Кулинарная обработка продуктов: рубка, шинковка, разварка до мягкости, пюрирование, тушение. В промежутках между приемом лекарственных средств нужно вводить дополнительное питье: минеральные воды (Боржоми, Ессентуки 4, 17, Славяновская, Смирновская), разбавленные соки, арбузы, клюквенный и брусничный морс до 2-х литров в сутки.

    Посоветовать  родителям продолжить (фитотерапию) лечение травами в домашних условиях и подобрать травы, обладающие противовоспалительным  и мочегонным действием, научить  готовить из них отвары. В сбор обычно, входят: брусника, зверобой, девясил, кукурузные рыльца, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, цветы василька, рябина, черника. Способ приготовления отвара: по 15 г листьев или 20-40 г ягод сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить и пить по 2-3 столовой ложки 3-4 раза в день за 15 минут до еды. Можно добавить мед.