Педиатрия

    СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ОСТРЫХ

    КИШЕЧНЫХ  ИНФЕКЦИЯХ  

    Острые  кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии  детского возраста. По данным ВОЗ в  мире ежегодно болеют острыми желудочно-кишечными  заболеваниями (диареями) более 1 млрд. человек, из которых 65-70% составляют дети в возрасте до 5 лет.  

    ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗЫ) 

    Дизентерия (шигеллезы) – это острые инфекционные заболевания, вызываемые возбудителями рода – шигелла, характеризующиеся симптомами интоксикации и преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстого кишечника (колитическим симптомом).

    Дизентерия  встречается во всех странах, во все  времена года. Вспышки и распространение  дизентерии тесно связаны с плохими  условиями жизни и низкой санитарной культурой населения. Особенно часто эпидемии дизентерии наблюдались во время войн, в связи с голодом и скоплением большой массы людей в неблагоприятных условиях, отсутствием качественной питьевой воды и питания.

    Удельный  вес детей в общей заболеваемости шигеллезами составляет 60-70%, при этом, особенно часто поражаются дети в возрасте от 2 до 7 лет.

    Этиология.

    Возбудителями дизентерии являются микроорганизмы рода шигелла, семейств энтеробактер. Палочка  дизентерии была впервые выделена в  чистой культуре русским исследователем Григорьевым (1891), затем она была детально изучена японским исследователем К. Шига в 1898 году, который выделил от больного чистую культуру микроба, описал его свойства и окончательно доказал этиологическую роль данного возбудителя. Первоначально в отечественной литературе дизентерийная палочка именовалась палочка Григорьева-Шига, в последние годы ей дано название  - шигелла. Позже были введены и другие виды шигелл, которые теперь носят названия по авторам, их описавшим: Флекснера, Бойда, Зонне, последние еще подразделяются на серовары: Штутцера-Шмитца, Ларджа-Сакса, Ньюкастл и др.

    В настоящее время  род шигелл подразделяют на 4 основные группы:

1. А – шигеллы дизентерии Григорьева-Шига.
2. В – шигеллы Флекснера.
3. С – шигеллы Бойда.
4. Д – шигеллы Зонне.

    Наиболее  часто на территории России в настоящее  время встречается дизентерия Зонне  и Флекснера.

    Шигеллы обладают рядом общих  свойств:

• все они грамотрицательные, неподвижные;
• спор, капсул и жгутиков не образуют;
• относятся к факультативным анаэробам;
• хорошо размножаются на обычных питательных средах.

    Шигеллы отличаются друг от друга:

• от степени токсичности;
• по реакции агглютинации специфическими сыворотками.

    Кроме того, шигеллы Григорьева-Шига отличаются от остальных видом тем, что выделяют экзотоксин, обладающий нейро- и энтеротоксическим действием, они менее устойчивы во внешней среде. Другие виды шигелл менее токсичны, их действие связано с наличием в них эндотоксинов. Степень вирулентности всех видов шигелл определяется не только способностью вырабатывать токсины, но также выраженной инвазивность. Инвазивность – это способность шигелл проникать, а затем размножаться в эпителиальных клетках толстого кишечника.

    Наибольшей  устойчивостью к факторам внешней  среды обладают шигеллы Зонне, они  сохраняют жизнеспособность в воде открытых водоемов до 48 суток, тогда как шигеллы Флекснера – 10-16 дней. В молоке и молочных продуктах шигеллы Зонне сохраняются 6-10 суток, а шигеллы Флекснера – 3-5 суток. В сливочном масле, находящемся в холодильнике, шигеллы Зонне могут сохраняться до 6-8 месяцев. Во внешней среде шигеллы могут сохраняться до 3 месяцев (при большой влажности, без доступа солнечного света и при низкой температуре). Все шигеллы чувствительны к воздействию высоких температур и дезинфектантов.

    Эпидемиология.

    Шигеллезы – одна из наиболее распространенных кишечных инфекций у детей, которая  протекает как в виде спорадических  случаев, так и в виде эпидемических  вспышек. Повышение заболеваемости приходится на июль-сентябрь, что связано  с употреблением в пищу скоропортящихся продуктов, главным образом молочных, выплодом мух и другими предрасполагающими факторами.

    Источники инфекции:

• больной дизентерией;
• бактерионосители.

    Ведущими  источниками распространения заболевания  в последние годы являются больные  легкими и стертыми формами шигеллеза. Больной, как источник инфекции, становится опасным для окружающих уже с первого дня болезни, так как выделяет во внешнюю среду с испражнениями в 30 раз больше возбудителей, чем бактерионосители. У 80% больных бактериовыделение продолжается до 15 дня от начала болезни, в некоторых случаях до 30 дней и более, что связывают с развитием иммунодефицита, дисбактериоза кишечника и наличием сопутствующих заболеваний.

    Механизм  передачи инфекции:

• фекально-оральный;
• контактно-бытовой.

    Пути  передачи инфекции:

• пищевой;
• водный;
• грязные руки;
• предметы ухода;
• игрушки и др.

    Входные ворота инфекции:

    Пищеварительный тракт.

    Механизм  развития шигеллезов.

    Дизентерийные палочки попадают через рот в  желудок. Под воздействием кислого  содержимого желудочного сока, часть из них гибнет, выделяя токсин, который всасывается в кровь, вызывает картину общей интоксикации. Другая часть возбудителей, внедряясь в эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, разрушают их, вызывая развитие местного воспаление. Воспаление может быть катаральным, катарально-геморрагическим, фолликулярно-язвенным, фибриозно-некротическим. Тяжесть поражения кишечника зависит от выраженности местных патологических процессов. Размножение шигелл происходит уже в тонком кишечнике, но наиболее интенсивно они размножаются в толстом кишечнике, массивное поражение эпителия, приводит к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевых веществ, воды и электролитов.

    После перенесенной дизентерии, как правило, остается типоспецифический иммунитет.

    Инкубационный период зависит от пути инфицирования и дозы возбудителя и колеблется от 6-8 часов до 7 дней.

    При заражении ребенка пищевым путем (продуктами, содержащими большое  количество шигелл и токсических  веществ) инкубационный период короткий (несколько часов). Заболевание при этом протекает бурно, начинается с общетоксического синдрома и развития нейротоксикоза, позже присоединяется колитический симптом.

    Заражение минимальными дозами возбудителя (при  контактно-бытовом механизме) приводит к постепенному развитию заболевания через 4-7 дней и начинается, как правило, с умеренно выраженных симптомов интоксикации, позже появляется колитический симптом.

    Основные  клинические проявления шигеллезов.

• быстро развиваются симптомы интоксикации: повышается температура до 38-39⁰С и выше, может держаться до 3-5 дней, беспокоит головная боль, вялость, сонливость, адинамия;
• нередко в течение первых суток отмечается одно-, двукратная рвота;
• могут развиться судороги (при нейротоксикозе).

    Через несколько часов, а иногда на следующие сутки появляется колитический симптом, характеризующийся:

• схваткообразными болями в животе в левой подвздошной области (у детей младшего возраста без четкой локализации);
• тенезмами – ложными позывами на акт дефекации (у детей раннего возраста выражен эквивалент тенезмов  - крик и покраснение лица во время акта дефекации);
• спазмированной сигмой (болезненностью и утолщением сигмовидной кишки при пальпации);
• податливостью и зиянием ануса (пир упорных тенезмах может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки);
• жидким частым стулом с патологическими примесями в виде скудной слизи, зелени, прожилок крови, в начале он обильный, но быстро утрачивает каловый характер, становится скудным и представляет собой комочек мутной слизи, а иногда гноя с прожилками крови – «ректальный плевок».

      Максимальной выраженности  клинические проявления шигеллеза достигают уже к концу первых суток от начала заболевания, но, начиная, со 2-3 дня болезни симптомы интоксикации постепенно уменьшаются, к 5-7 дню происходит нормализация характера и частоты стула.

    Шигеллезы в зависимости от вида возбудителя  имеют некоторые эпидемиологические и клинические отличия:

1. Шигеллез Григорьева-Шига: на территории России встречается в виде спорадических случаев (чаще завозного характера). Заболевание у детей протекает очень тяжело с выраженным первичным нейротоксикозом и интоксикацией, гипертермическим и судорожным синдромом с потерей сознания. Быстро развивается и резко выражен колитический синдром – схваткообразные боли в животе, тенезмы, слизь и кровь в испражнениях. Вследствие часто повторяющихся рвоты и дефекаций могут возникнуть признаки обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение тургора тканей, снижение диуреза, гемодинамические расстройства и др.). Течение заболевания обычно длительное, но может закончиться летально уже в первые сутки от начала заболевания.

2. Шигеллез Флекснера: составляет 50-80% в общей структуре шигеллезов у детей. Встречается чаще на территориях с жарким климатом, при этом высока активность водного пути передачи. Особенностью его клинического течения является выраженный колитический синдром с явлением «гемоколита». Клиническое выздоровление, как правило, затягивается, тмечается длительная санация организма от возбудителя.

3. Шигеллез Бойда составляет 3-5%, протекает, чаще всего, в легкой или стертой форме, при этом симптомы интоксикации и колиттический симптом выражены слабо.

4. Шигеллез Зонне в настоящее время доминирует на территориях с высоким уровнем санитарно-коммунального благоустройства. Ведущим путем передачи инфекции является пищевой, особенно, молочный. Начинается заболевание чаще остро, по типу «пищевой токсикоинфекции» - с повторной рвотой, ознобом, гипертермией, болями по всему животу, Вскоре присоединяется обильный жидкий стул, нередко водянистый без патологических примесей. Со 2-3 суток стул становится скудным с патологическими примесями (слизь, зелень, прожилки крови). Особенность течения шигеллеза Зонне  - это быстрая динамика клинических проявлений и нормализация стула к 5-7 дню.

    Лабораторная  диагностика шигеллезов:

1. Бактериологическое исследование испражнений (желательно доставлять материал в лабораторию в первые 2 часа с момента забора, до назначения антибактериальной терапии).

2. Копрологическое исследование испражнений (при воспалении выявляются лейкоциты и эритроциты, слизь, при нарушении ферментативной активности и всасывательной функции – большое количество нейтрального жира, жирных кислот, мыла).

3. Серологическое исследование сыворотки крови и испражнений (определяют титр специфических антител в сыворотке крови и антигена в испражнениях).

4. Ректороманоскопия или колоноскопия (для диагностики стертых форм заболевания и выяснения причины длительного бактериовыделения шигелл у детей старших возрастных групп).

    Прогноз.

    Зависит от возраста ребенка, свойств возбудителя, степени тяжести заболевания, состояния  иммунной системы. При своевременной  диагностике и адекватном лечении  заболевания, как правило, заканчивается  выздоровлением.

    Летальность в последние годы значительно снизилась и приходится, в основном, на детей раннего возраста, имеющих сопутствующие заболевания. В целом больничная летальность по стране составляет 0,05-0,1%. 

    ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ-ИНФЕКЦИЯ) 

    Эшерихиозы (коли-инфекция) –  это острые инфекционные заболевания, вызываемые энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, характеризующиеся первичным поражением желудочно-кишечного тракта, протекающие с явлениями инфекционно-токсического и диарейного синдромов, при этом возможно поражение других органов, вплоть до генерализации процесса и развития сепсиса.