Педиатрия

При неэффективности  консервативного лечения проводится операция. Суть операции — вправление головки бедренной кости и восстановление анатомического соответствия элементов тазобедренного сустава. Объем операции определяется сугубо индивидуально (иногда в процессе лечения может потребоваться несколько операций). После операции проводится длительная фиксация, затем восстановительное лечение с использованием адекватной физической нагрузки на суставы, лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОРМАЛЬНОГО И ДЕФОРМИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКА, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К  ДИСТРОФИЧЕСКИМ ИЗМЕНЕНИЯМ.

 Нормальный, полностью  сформированный позвоночный столб  имеет физиологические изгибы –  шейный и поясничный лордозы, грудной  и крестцовый кифозы. Шейные, грудные, поясничные позвонки соединены подвижно (тела межпозвонковыми дисками – симфизами, а дуги – суставами), крестцовые и копчиковые – неподвижно.

        Комплекс,  состоящий из межпозвоночного  диска, прилегающих к нему позвонков  с суставами  и связками, назван  позвоночным сегментом. Замыкательные  пластинки позвонков образованы  плотной костной тканью, пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие к 12 – 14 годам. Межпозвоночный диск состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающие площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем пульпозного ядра. За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо – плотное соединительно-тканное образование из волокнистого хряща. Студенистое ядро образованно небольшим количеством хрящевых и соединительно-тканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск представляет собой систему,  в которой происходит активный обмен, и находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления.  Диск выполняет буферную функцию  и чем больше гидрофильность студенистого ядра, чем выше эластичность и тонус фиброзного кольца, тем совершеннее эта функция. Объем движений в каждом сегменте определяется высотой и эластичностью межпозвонкового диска, длинной связок в данном сегменте, а так же размерами, формой и  пространственным расположением суставных и остистых отростков.

      Несоответствие  или неполное соответствие всех элементов  позвоночного столба предрасполагает к микротравмам и перегрузкам этих элементов. 
 

      Особенности строения позвоночника, а так же анатомические факторы предрасполагающие  к  его дистрофическим изменениям.

      1 . Шейный отдел.

• Форма тел позвонков ( на боковой проекции) – параллелограмм  с наклоном вперед и вниз.
• Верхняя поверхность тел CIII-CVI, слегка вогнута во фронтальной плоскости, а их боковые участки значительно приподняты и образуют так называемые крючки тела позвонка.  Нижние поверхности имеют соответственно выпуклую форму. Крючки тела позвонка в норме никаких суставов не образуют.
2. Поясничный отдел.
• Очень часто тело Lv, а иногда Liv , имеет клиновидную форму ( острие клина направленно кзади). Именно такая форма при лордозе способствует наиболее равномерному распределению нагрузки на всю поверхность диска.
• Высота дисков. В норме высота последнего диска в 75% случаях меньше высоты предыдущего, примерно в 15% равна ей и только в 7 –10 % больше высоты остальных дисков.
3. Продольные связки позвоночника. Основная функция – ограничение движений, предотвращение превышения предела движений.
• Передняя продольная связка покрывает не только переднюю, но и боковые поверхности тел позвонков. Прочно сращена с телами позвонков, но свободно перекидывается через диски. В нормальном физиологическом положении имеет запас длины.  А так же имеет внутренний камбиальный слой способный продуцировать костную ткань.
• Задняя продольная связка прочно сращена с дисками и свободно перекидывается над телами позвонков, имея определенный запас длинны. Не обладает  костеобразовательной функцией, может обызвествляться
4. Другие соединения – дугоотростчатые суставы, короткие связки: желтые (дуги соседних позвонков) межпоперечными ( расположены с обеих сторон) и межостистыми.
5. Большое количество прикрепляющихся к позвоночнику связок и мышц.
6. Сакрализация. ( уподобление LV крестцовому позвонку)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).
2. Хрящевая  (двусторонняя, односторонняя).
3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

  7.    Люмбализация ( отделение позвонка от крестца  и уподобление поясничному)

1. Костная (двусторонняя, односторонняя).
2. Хрящевая (двусторонняя, односторонняя).
3. Суставная (двусторонняя, односторонняя).

7. Крестцово-подвдошные сочленения. Они устроены так, что  все нагрузку по существу несут не их суставные поверхности, а крестцово-подвдошные связки, передние и задние, поэтоак постоянная нагрузка их привычное состояние. При морфологических изменениях в связках, перегрузки могут привести к появлению выраженных клинических симптомов.

Так же нельзя забывать, что нарушение формы позвоночника, приводящее к изменению нагрузки на диски, могут возникать под влиянием факторов, действующих вне позвоночника (аномалии нижних конечностей и др.).  

ЭТИОЛОГИЯ.

1. Инфекционная теория.
2. Ревматоидная теория.
3. Аутоиммунная теория.
4. Травматическая теория.
5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.
6. Инволютивная теория.
7. Мышечная теория.
8. Эндокринная и обменная теории.
9. Наследственная теория.

ПАТОГЕНЕЗ

  Под воздействием  эндо- и / или экзо- факторов нарушается  микроциркуляция в позвоночном сегменте и как следствие этого - дегенеративные изменения хряща. Процесс всегда начинается с хряща, если нет дистрофического поражения хряща, то нет и остехондроза. В свою очередь измененный хрящ и пульнозное ядро служат антигенными и на них вырабатываются антитела, провоцируюшие аутоиммунное воспаление.  Дистрофические изменения хряща приводят к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате кость оказывается перегруженной и реагирует функциональной перестройкой, направленные на укрепление самой кости( субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности – краевые костные разрастания. Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем остеохондрозные костные разрастания. 

Патоморфологические стадии остеохондроза.

Рис. Схема патогенетических ситуаций в третьем периоде остеохондроза (по Осна).

01

а — дискомедуллярный конфликт (дискоостеофитический узел); б— дисковаскулярный конфликт; в —  грыжа диска; г — слипчивый  арахноидит, сдавливающий корешок; д — спондилолистез, спондилоради-кулярный конфликт. 
 
 
 

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА(П.Л. Жарков)

      ХОНДРОЗ.

      Хондроз – дистрофическое изменение хряща, чаще всего суставного или межпозвонкового, его истончение, потеря тургора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и  окостенение, слоя прилегающего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу.

      Рентгенологические  признаки хондроза в позвоночном  сегменте:

1. Скошенная форма передних отделов тел позвонков, обусловленная выпячиванием межпозвонкового диска. В шейном отделе такую форму часто приобретает позвонок, находящийся под диском, в поясничном – и выше-, и нижележащий.
2. Уменьшенная высота межпозвоночного диска. Этот симптом неспецифичен и характерен также для воспалительного заболевания, а так же диспластического недоразвития диска.  Заметнее  в поясничном отделе в связи с большой высотой дисков, однако, надо помнить, что у 75% людей последний поясничный диск в норме ниже предедущева.
3. Смещение позвонка ( переднее, задние, боковое), выявленное при съемке в вертикальном положении в сочетании с снижением высоты диска. При смещении позвонка происходит деформация межпозвонковых отверстий, в результате чего создаются стесненные условия для корешков нервов и сосудов и, как следствие, неврологические растройства. В случае обнаружения на обычной рентгенограмме, полученной в вертикальном положении пациента, смещение позвонка, показано функциональное исследование – съемка соответствующих сегментов в положении предельного сгибания и разгибания.
4. Нестабильное смещение позвонка, выявленное при функциональном исследовании. Смещение до 3-4 мл в шейном отделе позвоночника в пределах нескольких сегментов могут быть вполне нормальных явлением у молодых людей, а так же у людей с хорошей подвижностью позвоночника ( акробатов, гимнастов). Если же нестабильное смещение выявляют в шейном отделе в одном сегменте или в поясничном отделе в любом количестве сегментов, то такие смещения бывают только при дистрофическом изменении дисков.
5. Гипермобильность ( или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленные при функциональном исследовании. Этот вид нарушения движений определяют путем сравнения высоты идентичных участков соседних дисков. Если гипомобильность может сопровождать любую, а не только дистрофическую патологию, то гипермобильность бывает только при дистрофическом изменении диска.
6. Сохранение четких непрерывных контуров все поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
7. Локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска.