Педиатрия

2. Развитие специфического лимфангоита (вовлечение в воспалительный процесс лимфатических сосудов корня легких, при этом отток микобактерий от данного очага происходит по лимфатическим сосудам, идущим к региональным лимфатическим узлам, так называемая «воспалительная дорожка»).

3. Вовлечение  в процесс регионарных лимфатических узлов и как следствие - развитие регионального лимфаденита.

      В последующем, в центре очага воспаления в легком, а также в соответствующем  лимфатическом узле образуется творожистый  некроз (казеоз) ткани, по окружности обнаруживается перифокальное неспецифическое воспаление (как следствие аллергической реакции).

      Основные  клинические проявления первичного туберкулезного комплекса.

• выражены симптомы интоксикации: повышенная утомляемость, потливость, слабость, недомогание, фебрильная лихорадка в течение 1-2 недель, которая сменяется, длительным высоким субфебрилитетом;
• пальпируются от 7 до 10 групп периферических лимфатических узлов, мягко-эластической консистенции, диаметром от 2 до 10 мм (от просяного зерна до боба) с явлениями свежего воспаления в подмышечной групп* лимфатических узлов, которые более выражены на стороне легочно-железистого воспаления;
• наблюдаются симптомы поражения легких: небольшая одышка, сухой кашель, локальное укорочение перкуторного звука над очагом специфического воспаления, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, скудные влажные хрипы;
• выявляются рентгенологические изменения в легких: первичный легочный очаг И железистый компонент с «дорожкой» (лимфангоитом) мё1аду ними, а в фазе кальцинации - обызвествленный первичный легочный очаг (очаг Гона) и петрифицированные лимфатические узлы корня легкого;    
• изменяются показатели периферической крови: анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ до 35 - 40 мм/ч;
• туберкулиновые пробы всегда положительные.

      Комплексная специфическая терапия приводит, как правило, к клиническому и рентгенологическому выздоровлению с образованием мелких летрификатов в легком и лимфатических узлах. Обызвествленные очаги, особенно в лимфатических узлах, содержат микобактерии, сохраняющие вирулентность, которые при неблагоприятных условия могут стать источником реинфекции с развитием вторичного туберкулеза. 

ТУБЕРКУЛЕЗ  ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ  УЗЛОВ (БРОНХОАДЕНИТ) 

      Туберкулез   внутригрудных   лимфатических   узлов (бронхоаденит) занимает самый большой удельный вес - от 70 до 80%, среди всех вновь заболевших туберкулезом органов дыхания детей.

      Бронхоаденит  характеризуется тем, что первичный  очаг формируется во внутригрудных  лимфатических узлах: паратрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных. При этой форме туберкулеза могут поражаться как отдельные группы, так и все лимфатические узлы корня легкого и средостения.

      У детей раннего возраста заболевание  протекает, как правило, тяжело. Клинические проявления зависят от степени преобладания инфильтративно-воспалительных или казеозных изменений в лимфоидной ткани.

      Основные  клинические проявления бронхоаденита.

• выражены симптомы интоксикации: потливость, слабость, повышенная утомляемость, дискомфорт настроения, аппетит нарушен, высокий субфебрилитет;
• наблюдается синдром сдавления дыхательных путей: затрудненное, дыхание, кашель приступообразный, «битональный» - одновременно с низким, слышится высокий тон, обусловленный сдавливанием бронха увеличенными лимфатическими узлами, усиление бронхофонии и шепотной речи ниже I грудного позвонка (симптом Д' Эспина), укорочение перкуторного звука по ходу позвоночника ниже области проекции II- III грудных позвонков у детей дошкольного возраста, у старших детей - ниже IV-V (симптом Кораньи) и в межлопаточном пространстве (симптом Филатова), выражено бронхиальное (жесткое) дыхание;
• определяется расширение венозной сети на передней поверхности грудной клетки в области 1-2 межреберья или сзади в верхней трети межлопаточного пространства (симптом Франка);
• выявляются рентгенологические изменения: увеличение размеров корня легких с выпуклыми или размытыми очертаниями, инфильтрация в прикорневой зоне легочной ткани;
• при бронхоскопии: отмечается наличие бронхиальных свищей, грануляций в зоне свища, сужение бронха;
• в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерии;
• изменяются показатели периферической крови: появляется моноцитоз, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ.

      Исходом, в случаях адекватного лечения, может быть полное выздоровление. У  детей, имеющих контакт с больным туберкулезом в семье, при массивном инфицировании, особенно при поздней диагностике и неадекватной терапии, могут  развиться  казеозные  формы  бронхоаденита.   Этим формам присуще волнообразное хроническое течение.

      Осложнения  казеозного бронхоаденита:

      Ателектазы (вследствие выключения бронха при  сдавливании увеличенными лимфатическими узлами или из-за закупорки его казеозными массами), плевриты.

      Несвоевременное и неэффективное лечение может  привести к распаду легочной ткани и образованию каверны, а также способствовать лимфогенной диссеминации микобактерий в другие органы и системы, где развивается вторичный туберкулезный процесс. 
 
 
 

ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 

      Диссеминированный туберкулез легких - наиболее тяжелая форма туберкулеза у детей, характеризующаяся образованием множественных специфических очагов в легких. Развивается диссеминированный туберкулез легких большей частью у детей раннего возраста в случаях семейного контакта с бактериовыделителем.

      В настоящее время благодаря широкому проведению специфической вакцинации и ревакцинации, своевременной диагностике первичных форм туберкулеза и эффективному лечению, в детском возрасте острый диссеминированный туберкулез встречается редко - до 1%..

      Особенностью  диссеминированного туберкулеза легких у детей является лимфогематогенный путь распространения, инфекции. При этом очаги диссеминации рассеиваются по всем легочным полям, с более массивным их расположением в верхних и средних зонах легкого и всегда поражаются внутригрудные лимфатические узлы.

      Основные  клинические проявления диссеминированного туберкулеза:

• резко выражены симптомы интоксикации: состояние тяжелое, высокая лихорадка (39-40°С), проливные поты, нарушен сон, аппетит, возможны менингиальные симптомы;
• быстро нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, мучительный приступообразный кашель, отмечается поверхностное дыхание при аускультации, большое количество влажных крепитирующих хрипов в межлопаточном пространстве;
• выявляется периферический лимфаденит;
•     на рентгенограмме легких: определяется множественная диссеминация в виде мелких очагов, расположенных симметрично, больше в верхних и средних зонах легкого;
• в промывных водах желудка обнаруживаются микобактерий',
• изменяются показатели периферической крови: моноцитоз, яимфопения, эозинофилия, высокая СОЭ.

      Диссеминированный туберкулез часто сопровождается бактериовыделением   (61,3%),   распадом   легочной   ткани (29,1%) и является наиболее тяжелой формой туберкулеза у детей, так как возможна генерализация процесса с образованием очагов не только в легких и во внутригрудных лимфатических узлах, но и в печени, селезенке, мозговых оболочках, кишечнике. 
 
 
 
 
 
 

ОЧАГОВЫЙ  ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 

      Очаговый  туберкулез легких характеризуется  наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (распад или рассасывание), бактериовыделением и поражением внутригрудных лимфатических узлов.

      Очаговый  туберкулез может быть первичной  формой у впервые инфицированных детей, главным образом препубертатного  возраста (11,6%). Однако чаще очаговый туберкулез легких представляет раннюю форму вторичного туберкулеза (88%),

      Очаговый  туберкулез клинически протекает тяжело (по типу крупозной пневмонии).

      Основные  клинические проявления очагового туберкулеза:

• резко выражены симптомы интоксикации: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, длительная гектическая лихорадка, проливные поты, нарушение сна, аппетита;
• наблюдаются изменения со стороны легких: кашель с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука над пораженной долей, дыхание бронхиальное, звучные множественные мелко- и средне-пузырчатые хрипы, может присоединиться дыхательная недостаточность;
• рентгенологические изменения в легких: выявляются обширные фокусы участков распада ткани легкого, а в фазе уплотнения - наличие плотных очагов, иногда с включением извести и фиброзными изменениями в виде тяжей;
• отмечается массивное бактериовыделение;
• изменяются показатели периферической крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 

      Кавернозный туберкулез легких - тяжелая форма туберкулез легких, при которой фаза распада всегда завершается формированием каверны.

      Кавернозный туберкулез легких может быть односторонним и двусторонним, с наличием одной или нескольких каверн. Чаще всего развивается у детей на фоне других форм туберкулеза легких: первичного туберкулезного комплекса, диссеминированного туберкулеза, очагового туберкулеза с распадом легочной ткани, что связано, как правило, с поздним выявлением заболевания.

• выражены симптомы интоксикации: высокая лихорадка, слабость, нарушение сна, аппетита;
• наблюдаются изменения со стороны легких: кашель с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, притупление перкуторного звука над участком поражения, дыхание бронхиальное, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы, часто присоединяется дыхательная недостаточность;
• выявляются рентгенологические изменения в легких: обнаруживаются фокусы участков распада легочной ткани;
• отмечается массивное бактериовыделение, возбудитель выделяется из мокроты, промывных вод желудка, бронхов);
• изменяются показатели периферической крови: гемоглобин и эритроциты снижены, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 50 мм/час. Прогноз - неблагоприятный.

      Постепенно  в легких формируется пневмосклероз, эмфизема,   бронхоэктазы с соответствующими клиническими проявлениями.

            ТУБЕРКУЛЕЗ  ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ

УЗЛОВ 

      Туберкулезный лимфаденит характеризуется поражением шейных, подчелюстных или подмышечных лимфатических узлов.

      Туберкулез  периферических лимфатических узлов может быть единственным проявлением локального туберкулеза, его связывают, как правило, с первичной туберкулезной инфекцией.

      Различают инфильтративную, продуктивную и казеозную  формы туберкулезного лимфаденита.

      Основные  клинические проявления туберкулеза периферических лимфатических узлов:

• туберкулезная интоксикация выражена слабо;
• выявляется умеренное увеличение шейных, подчелюстных или подмышечных лимфатических узлов;
• в пораженных лимфатических узлах постепенно происходит формирование свищей (в 30-32% случаев). Скудная симптоматика туберкулезных лимфаденитов часто приводит к их поздней диагностике. Значительную помощь в диагностике оказывают пункционная биопсия, цитологическое и бактериологическое исследование патологического материала.