Педиатрия

ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ 

      Врожденный  туберкулез развивается при внутриутробном заражении плода.

      При диссеминированном туберкулезе  матери поражается, обычно, плацента. Инфицирование плода происходит гематогенным путем. Микобактерии туберкулеза попадают через пупочную вену к плоду, где задерживаются, преимущественно в печени. По этому для врожденного туберкулеза характерно возникновение первичного очага в печени и поражение регионарных портальных лимфатических сосудов.

      В последующем возможна генерализация  процесса с поражением других органов, в том числе и легких.

      Все другие внелегочные формы туберкулеза  у детей: туберкулез позвоночника, суставов, мочеполовой системы, печени встречаются  изолированно крайне редко. Чаще они  являются следствием лимфогематогенной  диссеминации туберкулезной инфекции и у детей, обычно, сочетаются с туберкулезом органов дыхания. 
 
 

      Программа комплексного обследования пациента при подозрении на туберкулез:

• тщательный сбор анамнеза (сроки и качество проведения вакцинации БЦЖ, выявление контакта с источником заражения);
• полное физикальное обследование (оценка весоростовых показателей, исследование всех групп периферических лимфоузлов, перкуссия и аускультация легких, определение размеров печени, селезенки и пр.);
• бактериологическое обследование (мокроты, промывных вод бронхов и желудка, мочи);
• проведение туберкулинодиагностики (внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном результате со 100 ТЕ ППД-Л, туберкулинопровокационные пробы);
• бронхоскопия;
• позиционная рентгенография и томография;
• лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, билирубин, АСТ, АЛТ крови.

      Принципы  лечения туберкулеза.

      Лечение проводится с учетом возраста ребенка, формы и активности туберкулезного процесса, оно должно быть комплексным, этапным и длительным.

      I этап - интенсивная фаза лечения в условиях стационара, длительность - 8 недель.

II этап - фаза продолжения лечения в стационаре или санатории, длительность- 16-20 недель.

III этап - диспансерное наблюдение в условиях противотуберкулезного диспансера.

      Медикаментозная терапия:

      Химиотерапия - основной метод лечения детей больных туберкулезом, начинается немедленно при установлении диагноза, проводится антибактериальными противотуберкулезными препаратами в различных комбинациях длительно и непрерывно.

        I фаза лечения: интенсивная химиотерапия из 3-х препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид) или 4-х (изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид). При этом ежемесячно проводится общеклиническое обследование, клинические анализы крови и мочи, билирубин, АЛ^< АСТ и исследование мокроты на МВТ с определением чувствительности к химиопрепаратам, через 3 месяца - рентгенологический контроль. В результате проведенного лечен0^я должны ликвидироваться воспалительные изменения, восстановиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

      II фаза продолжение лечения: комбинация из 2-х (изониазид и пиразинамид) или 3-х препаратов (изониазид, пиразинамид, этамбутол) в II этапа.

      этап (курс лечения 8 недель) проводится больным ^с первичным туберкулезом. По окончании лечения должны ликвидироваться деструктивные изменения (при минимальных остаточных изменениях в пораженном органе), прекратиться бактериовыделение в 100% случаев.

      II этап (длительность 12 недель) проводится больным с осложненными формами первичного туберкулеза и бактериовыделением. По окончании лечения должны ликвидироваться деструкции и воспалительные изменения в 85% случаев, восстановиться функциональные возможности дыхательной и сердечно-сосудистой систем в 85% случаев, прекратиться бактериовыделение в 100% случаев. Курс химиотерапии необходимо проводить под контролем печеночных проб (препараты гепатотоксичные), анализов мочи (в связи с нефротоксичностью препаратов) и анализов мокроты на чувствительность к химиопрепаратам (из-за быстрого развития резистентных форм).

      Патогенетическая  терапия: десенсибилизирующая терапия (препараты кальция), антигистаминные средства, витаминотерапия (препараты группы В с обязательным включением пиридоксина, С, Р, А), иммунотерапия.

      Наибольшая  эффективность химиотерапии достигается  при проведении ее в санаторных условиях, где широко используются общеукрепляющие мероприятия, в особенности, климатолечение.

      Комплексная, длительная специфическая терапия  обеспечивает стойкое излечение и предупреждает развитие генерализованных форм туберкулеза.

      Профилактика  туберкулеза.

1. Противоэпидемическая работа в очаге инфекции (госпитализации больного и интенсивное комплексное лечение в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, проведение заключительной дезинфекции, регулярное наблюдение и обследование детей из очага).
2. Динамическое наблюдение за группой риска и своевременное ее оздоровление.

      В группу риска входят:

• дети и подростки с отягощенной наследственностью по туберкулезу (из семейных контактов, с виражом туберкулиновых проб);
• пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, язвенной болезнью, получающие кортикостероидную и лучевую терапию;
• социально дезадаптированная группа населения;
• женщины в период беременности;
• медицинские работники скорой помощи, отделений интенсивной терапии;
• педагоги.

     3.   Проведение превентивного  лечения всем контактным.

     4.   Повышение санитарно-гигиенической  культуры населения.

     5. Регулярное обследование сотрудников всех детских учреждений,  особенно дошкольных, в противотуберкулезном диспансере.

     6. Организации оздоровительных мероприятий  среди всего детского  населения.

     7.   Санитарно-просветительная  работа среди населения с использованием  средств массовой информации.

      Специфическая профилактика туберкулеза  у детей.

      Вакцинация (ревакцинация) БЦЖ, БЦЖ-М проводится согласно календарю прививок здоровым новорожденным и неинфицированным микобактериями туберкулеза детям в 1-м, 5-м и 10-м классах школы при отсутствии противопоказаний.

      Превентивное  лечение туберкулеза  проводится для предупреждения случаев заболевания туберкулезом, следующим группам:

1. Детям и подросткам, впервые инфицированным туберкулезом (в раннем периоде туберкулезной инфекции с виражом туберкулиновых проб, в раннем периоде туберкулезной интоксикации).
2. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью и ранее инфицированным туберкулезом с гиперергической реакцией на туберкулин.
3. Детям и подросткам, находящимся в контакте с больными туберкулезом.

     Схема превентивного лечения:

1. Изониазид по 10 мг/кг 1 раз в день после еды в сочетании с пиридоксином.
2. Пиразинамид по 25 мг/кг в 10.00 после еды ежедневно.
3. Этамбутол по 20 мг/кг через день в 17.30 до еды.

      Длительность  курса превентивного лечения - 2-3 месяца, под контролем общеклинического обследования.

      Прогноз.

      В настоящее время прогноз при  ранней диагностике и своевременном  комплексном лечении в большинстве  случаев, благоприятный. В 75% случаев  через 9-12 месяцев наблюдается полное рассасывание патологических изменений в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах. В 25% случаев процесс заканчивается или уплотнением, или кальцинацией, в основном, во внутригрудных лимфатических узлах. Снижается эффективность лечения туберкулеза и отягощается прогноз при наличии интеркуррентных заболеваний. Прогноз всегда остается серьезным для детей раннего возраста из социально неблагополучных семей и бациллярных очагов. 
 
 
 
 
 
 
 

      Сестринский процесс при туберкулезе,

      Своевременно  выявлять настоящие и потенциальные  проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

      Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания из-за снижения аппетита;
• нарушение терморегуляции, гипергидроз;
• дефицит жидкости;
• нарушение дыхания в связи с развитием патологического процесса в легких;
• высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций;
• высокий риск развития побочных эффектов на химиотерапию;
• беспокойство, тревога в связи с заболеванием;
• неспособность самостоятельно справиться с возникшими трудностями, низкая гигиеническая культура, дефицит самоухода;
• разлука с близкими, сверстниками;
• страх перед госпитализацией, обследованием и манипуляциями;
• социальная дезадаптация, отставание в учебе, снижение познавательной деятельности и пр.

      Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании и прогнозе;
• страх за ребенка;
• изменение стереотипа жизни семьи в связи необходимостью длительного лечения;
• недоверие к проводимому лечению;
• неадекватная оценка состояния ребенка;
• дефицит гигиенических знаний;
• заражение туберкулезом.

      Сестринское вмешательство.

      Своевременно  информировать родителей и ребенка, если позволяет возраст о возможных причинах заболевания, выяснить факторы риска, возможные контакты. Помочь им осознать необходимость проведения интенсивного комплексного лечения в стационаре до полного прекращения бактериовыделения, содействовать в госпитализации.

      Обеспечить  больному ребенку постельный режим  на период разгара заболевания, комфортные условия для сна и отдыха. По мере расширения режима разрешить прогулки в зеленой зоне, избегая шумных игр и физических нагрузок.

      Помогать  ребенку в проведении личной гигиены, побуждать его к самоуходу: обучить правильно и регулярно мыть руки, чистить зубы, ухаживать за кожей, волосами, ногтями, следить за чистотой нательного и постельного белья.

      Заранее готовить ребенка к манипуляциям с помощью терапевтической игры, объяснять мотивы тех или иных вмешательств на понятном ему языке, бережно выполнять все травмирующие манипуляции, ограничить их лишь самым необходимым количеством. Своевременно проводить санацию дыхательных путей.

      Осуществлять  строгий контроль за приемом пациентом  противотуберкулезных препаратов. Строго придерживаться протокола лечения: рифампицин принимать ежедневно в 8.30 натощак; этамбутол - до еды в 17.30 через день; изониазид в 10.00 - парентерально, а 18.30 - перорально после еды, обязательно сочетая его с витамином В₆; пиразинамид - через день в 10.00 после еды, рекомендуется запивать противотуберкулезные препараты молоком, киселем (во избежание их раздражающего действия на слизистую оболочку желудка). Необходимо увеличить объем вводимой жидкости в виде слабощелочной дегазированной минеральной воды, разведенных соков, отвара шиповника. Своевременно оценивать эффективность проводимой химиотерапии, сообщать врачу о побочных действиях препаратов (диспепсических расстройствах, нарушениях слуха, зрения, цветоощущения, токсико-аллергических реакциях, изменениях цвета мочи и пр.).