Педиатрия

    Круп  может развиться первично, захватывая сразу и гортань и трахею, или  же присоединиться к другим локализациям дифтерии, протекая одновременно с поражением ротоглотки и носа.

    В картине развития дифтерийного крупа  различают три  периода:

     I период – катаральный (1 – 3 дня).

     II период – стенотический (от нескольких часов до 2 – 3 суток).

     III период – асфиктический.

    Основные  клинические проявления дифтерийного крупа

     В катаральном периоде:

• кашель становится более грубым, сухим, приобретает лающий характер;
• голос изменяется от хриплого до сиплого и, наконец, совсем пропадает (афания);

В стенотическом периоде:

• наиболее типичным признаком является – шумное дыхание вследствие того, что воздух проходит через суженную голосовую щель, сначала затрудняется вдох, а затем выдох, дыхание становится слышимым на большом расстоянии;
• ребенок беспокоен, мечется, выбирает себе положение, при котором было бы легче дышать, в начале приступы затрудненного дыхания короткие, затем – более длительные;
• в процесс постепенно вовлекается вспомогательная мускулатура, отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки (подложечной области, межреберных промежутков, под- и надключичных пространств);
• постепенно кашель становится беззвучным, пульс во время глубокого вдоха ослабевает или исчезает, нарастает цианоз.

В асфиктическом периоде:

• дыхание учащено, становится поверхностным;
• ребенок вялый, сонливый, перестает метаться;
• пульс нитевидный, едва ощутимый, АД падает;
• во время появления нового приступа удушья, может наступить быстрая смерть от асфиксии.

     Продолжительность II и III периодов – от нескольких часов до 2 – 4 суток, такое течение свойственно обычно дифтерийному крупу при позднем применении лечебной сыворотки. При своевременно начатой специфической терапии процесс может быть приостановлен после введения противодифтерийной сыворотки уже через 18 – 24 часа. Постепенно происходит обратное развитие симптомов, однако голос длительно остается беззвучным или сиплым.

    Прогноз.

     Зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, времени введения сыворотки и  от своевременного проведенного неотложного  вмешательства. Дифтерийный круп может  осложниться пневмонией. 

     ДИФТЕРИЯ  НОСА 

     Дифтерия носа – относительно легкая форма, но опасная тем, что ее легко можно просмотреть. Часто она является причиной перехода дифтерийного процесса на ротоглотку, гортань и другие органы и послужить источником распространения дифтерии. В основном встречается у детей раннего возраста.

    Основные  клинические проявления дифтерии носа:

• симптомы интоксикации выражены умеренно, температура тела нормальная или субфебрильная;
• в начале из одной половинке носа появляются сукровичные, а затем обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, на носовой перегородке – эрозии, язвочки, кровянистые корочки (катарально-язвенная форма) или фибринозные пленки беловато-серого цвета (пленчатая форма);
• носовое дыхание затруднено вследствие отека слизистой оболочки;
• выражена мацерация кожи под носом, кровянистые корочки у входа в нос и в области верхней губы.

    При несвоевременно начатом лечении  могут быть и токсические формы  дифтерии носа. 

     ДИФТЕРИЯ  ГЛАЗА 

     Дифтерия  глаза (конъюнктивальная дифтерия). Чаще развивается вторично при наличии дифтерии другой локализации. В зависимости от глубины процесса различают три формы дифтерии глаза:

1. Катаральную (поверхностную) форму.
2. Пленчатую форму.
3. Токсическую форму.

 

    Клинические проявления дифтерии глаза.

    При катаральной форме:

• умеренно выраженная интоксикация;
• появляются небольшие тягучие выделения из глаза на фоне воспалительной конъюнктивы;
• регионарный лимфадермит отсутствует.

 

    При пленчатой форме:

• умеренная интоксикация;
• выражен отек век, на гиперемированной конъюнктиве – дифтерийные пленки;
• из конъюнктивального мешка выделяется серозно-гнойное отделяемое.

    При токсической форме:

• острое бурное начало, выражены симптомы интоксикации;
• стремительно развивается отек век с распространением на периорбитальную область, щеки, нос, что деформирует лицо, делая его асимметричным, веки смыкаются, из глаз вытекает обильный сукровично-гнойный секрет, склеивающий ресницы, конъюнктивы покрыты характерным дифтерийным налетом, кожа вокруг глаз мацерирована, раздражена;
• в процесс вовлекаются регионарные лимфоузлы.

    Прогноз.

    Токсическая форма дифтерии глаза опасна тем, что при ней процесс захватывает  глазное яблоко и может перейти  на роговую оболочку, в результате чего нарушается зрение. При наслоении  гнойной инфекции может развиться  панофтальмит с полной потерей зрения. 
 

     ДИФТЕРИЯ  КОЖИ 

    Дифтерия  кожи – развивается при ее повреждениях, помимо этого дифтерийный налет может появиться на любом месте кожи, лишенной эпидермиса (кожные складки за ушами, на шее, в паху, в местах опрелости).

    Основные  клинические проявления дифтерии кожи или раны:

• симптомы интоксикации выражены умеренно;
• на пораженном участке кожи или раны появляются грязноватого вида плотные налеты с неприятным запахом;
• кожа вокруг раны отечна, но безболезненна;
• увеличены регионарные лимфоузлы.

    Продолжительность процесса от 1 недели до 1 месяца. 

ДИФТЕРИЯ  НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ  ОРГАНОВ 

    Дифтерия  наружных половых  органов. Чаще возникает у девочек вторично, вслед за дифтерией другой локализации (заносится, в основном грязными руками).

    Основные  клинические проявления дифтерии наружных половых органов:

    При локализованной форме:

• симптомы интоксикации выражены умеренно;
• из влагалища вытекают серозно-кровянистые выделения с неприятным гнилостным запахом;
• выражен отек и гиперемия влагалища, позже на слизистой оболочке появляются изъявления, покрытые грязноватым дифтерийным налетом.

    При распространенной форме:

• процесс может переходить на промежность и область анального отверстия;
• паховые лимфатические узлы умеренно увеличены;
• развивается отек мягких тканей промежности, отечные ткани могут сдавливать мочеиспускательный канал, мочеиспускание становится затрудненным, частым, болезненным.

    При токсической форме:

• резко выражены симптомы интоксикации;
• паховые лимфатические узлы увеличены, болезненные;
• отмечаются обширные плотные налеты серовато-серого цвета на промежности;
• появляется отек половых губ и подкожной клетчатки в области паха, бедер и лобка.

    Осложнения  при всех формах дифтерии развиваются по трем направлениям:

1. Воздействие токсина на внутренние органы (миокардит, сердечная недостаточность, параличи, нефрит и др.).
2. Присоединение вторичной бактериальной микрофлоры с развитием гнойных процессов (пневмония, отиты и др.).
3. Воздействие иммунных комплексов, образующихся в течение болезни.
4. Обтурация просвета дыхательных путей дифтерийными пленками при крупе.

    Основные  принципы лечения  дифтерии.

1. Все больные подлежат обязательной и немедленной госпитализации  и лечению до полной санации от возбудителя.
2. Специфическая серотерапия – введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), является основным методом лечения дифтерии. Сывороточная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначается рано, до того, как токсин будет связан клетками тканей внутренних органов. Доза сыворотки определяется тяжестью заболевания. Сыворотку, как правило, вводят однократно.

Схема введения антитоксической  противодифтерийной сыворотки (рекомендуемая  ВОЗ)

    В случаях позднего начала лечения повторяют введение в той же или половинной дозе. В настоящее время используется высокоочищенная лошадиная сыворотка «Диаферм 3». Для предупреждения анафилактического шока первое введение сыворотки проводится по методу Безредка.

3. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, тавегил, фенкарол.
4. Дезинтоксикационная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин, неокомпенсан, альбумин, полионные растворы.
5. Антибиотики: пенициллин, ампициллин, препараты цефалоспоринового ряда (при реинфекции), курс 7-10 дней.
6. Плазмаферез и гемосорбция при тяжелых формах и при позднем начале лечения (с заменой криогенной плазмой до 70-100% циркулирующей крови).
7. Кортикостероиды при токсических формах и при крупе.
8. Витаминотерапия.
9. Оксигенотерапия.
10. Диетическое питание.
11. При дифтерии гортани: введение эуфиллина, паровые ингаляции с растворами гидрокортизона, тепловые и отвлекающие  процедуры. При неэффективности медикаментозного лечения крупа – интубация трахеи, а при нисходящем крупе – трахеостомия.
12. Посиндромная терапия (лечение миокардита, нефрита, параличей и других осложнений по принятым схемам).
13. Лечение бактерионосителей:

• курсы антибиотикотерапии: препаратами тетрациклинового ряда или эритромицином в течение 7 дней;
• санация хронических очагов инфекции;
• общеукрепляющая терапия (полноценное питание, курсы витаминотерапии);
• при длительном бактерионосительстве водится вакцина «Кодивак» по 1-2 мл, подкожно 2-3 раза с интервалом в 3-5 дней, при наличии очагов хронической инфекции вакцину закапывают или распыляют по 2-3 капли в каждый носовой ход по 3 раза в течение недели (санирующий эффект достигается в 80% случаев).

    Профилактика  и противоэпидемические мероприятия в  очаге дифтерии:

1. Ранняя диагностика и изоляция больного до полного клинического выздоровления и получения 2-х отрицательных анализов бактериологического исследования мазков из ротоглотки и носа, которые проводятся с двухдневным интервалом, но не раньше, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.
2. На очаг накладывается карантин на 7 дней с момента разобщения с заболевшим, выявление контактных, взятие их на учет, ежедневное наблюдение за контактными (осмотр зева, кожи измерение температуры, документирование результатов осмотра); бактериологическое обследование контактных (мазок из ротоглотки и носа на BL-токсигенные коринебактерии).  
3. Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий.
4. Заключительная дезинфекция после изоляции и выздоровлении больного.
5. Бактериологическое обследование больных с хроническими очагами инфекции, ангинами и ларингитами при кровянистых выделениях из носа.
6. Проведение плановой активной иммунизации детей: АКДС (ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином), АДС-М (ассоциированным дифтерийно-столбнячным анатоксином с уменьшенным содержанием антигенов) по схеме: