Педиатрия

   При гипогликемической  коме: срочно ввести внутривенно струйно гипертонический раствор глюкозы 20 – 40% - 30 – 50 мл. При необходимости – продолжить капельное введение 10% или 5% раствора глюкозы до выведения  из состояния гипогликемии.

   Первичная профилактика.

   Направлена  на выявление детей, относящихся  к группе риска по заболеванию  диабетом:

• дети из семей, где есть родственники больные диабетом;
• дети с нарушением толерантности к глюкозе;
• новорожденные с массой тела свыше 4000г;
• дети, страдающие ожирением.

     Дети из группы риска подлежат  диспансерному учету и наблюдению  эндокринологом 2 раза в год.

   Вторичная профилактика.

   Дети  с сахарным диабетом, находятся на диспансерном наблюдении и ежемесячно обследуются у эндокринолога  с целью:

• коррекции программы лечения;
• своевременного выявления признаков обострения заболевания и предупреждения возможных осложнений;
• обучения самоконтролю состояния;
• коррекции образа жизни;
• проведение консультаций другими специалистами (окулистом, невропатологом, гинекологом, генетиком, психологом и др.);
• своевременного проведения и контроля за показателями дополнительных лабораторно – инструментальных исследований (электрокардиограммы, клинических и биохимических анализов крови, анализов мочи и др.).

Прогноз.

      Достигнутая при лечении компенсация болезни  может нарушаться при присоединении  интеркуррентных заболеваний. Сахарный диабет имеет, как правило, прогрессирующее течение. У детей младшего возраста заболевание отличается быстрыми изменениями уровня сахара в крови, частыми гипогликемическими состояниями и кетоацидозом. С увеличением срока заболевания появляются различные осложнения.

Сестринский процесс при сахарном диабете.

      Информировать родителей и ребенка (если позволяет  возраст и состояние) о факторах риска, клинических проявлениях  заболевания, возможных осложнениях.

      Своевременно  выявлять настоящие, потенциальные  проблемы и нарушенные потребности пациента и его семьи.

      Возможные пробле6мы пациента:

• нарушение питания из – за нарушения процессов метаболизма;
• ограничение в диете;
• изменение аппетита;
• дискомфорт, связанный с необходимостью постоянной инсулинотерапии;
• дефицит жидкости вследствие полиурии;
• беспокойство по поводу внешнего вида;
• чувство тревоги связанное с заболеванием;
• высокий риск нарушения целостности кожных покровов, инфицирования, развития осложнений;
• неспособность ребенка самостоятельно справиться с трудностями, возникшими вследствие заболевания;
• снижение познавательной деятельности;
• ограничение в выборе профессии;
• страх перед госпитализацией, диагностическими обследованиями, манипуляциями.

Возможные проблемы родителей:

• дефицит знаний о заболевании;
• страх за ребенка;
• чувство вины перед ребенком;
• изменение стереотипа жизни семьи;
• неадекватная оценка состояния ребенка;
• необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;
• ситуационный кризис в семье при объявлении диагноза: впервые выявленный сахарный диабет;
• материальные трудности.

Сестринское вмешательство.

   Убедить родителей и ребенка (если позволяет  его возраст и состояние) в  необходимости госпитализации в  эндокринологическое отделение  для получения квалифицированной  медицинской помощи. Оказать помощь в госпитализации.

   Обеспечить  пациенту постельный режим на период обострения заболевания, психоэмоциональный  покой, оберегать его от излишних волнений.

   Проводить моритонинг жизненно важных функций (пульс, АД, следить за состоянием кожи и  слизистых, физиологическими отправлениями, уровнем гликемии и глюкозурии, кетоновых тел в моче и др.). Взаимодействовать в бригаде со специалистами, вовлекать в процесс ухода родителей и ребенка, если позволяет возраст. Создать атмосферу психологического комфорта и поддержки ребенка  и его родственников, содействовать взаимопониманию и сотрудничеству. Помочь осознать необходимость изменения образа жизни и выработать такой жизненный уклад, при котором можно было бы эффективно  проводить все мероприятия по лечению и контролю за диабетом с первых дней болезни.

   Подготовить ребенка к манипуляциям с помощью  терапевтической игры, объяснить  цель и технику проведения инъекций, дать возможность самому провести ее (например, на кукле с помощью  игрушечного шприца).

   Объяснить родителям и ребенку правило и способы введения инсулина, обучить технике его введения:

• препараты инсулина вводить подкожно, места для инъекций: область живота (всасывание происходит быстро, поэтому лучше вводить инсулин короткого действия), плечи бедра и подлопаточная область (предпочтительнее вводить инсулин продленного действия);
• менять поочередно места инъекций с целью профилактики постинсулиновых липодистрофий или липом (исчезновение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций);
• для каждой инъекции нужно выбирать новое место, причем необходимо отступать от предыдущей на 2 -3 см. чтобы обеспечить равномерное всасывание инсулина;
• замену одного препарата на другой необходимо согласовывать с врачом;
• хранить инсулин нужно в холодильнике при температуре +4  +8⁰С, нельзя замораживать его.
• перед введением инсулин согреть до температуры тела (для этого флакон можно положить между ладонями и осторожно покатать);
• вымыть руки с мылом, протереть резиновую пробку флакона шариком , смоченным спиртом, снять колпачок со шприца и оттянуть его поршень до отметки, указывающей нужное количество единиц инсулина;
• проткнуть иглой пробку флакона, надавить на поршень, выпустить воздух во флакон, перевернуть шприц с флаконом дном вверх, держа его на уровне глаз, оттянуть поршень вниз, набрать инсулин до отметки. Которая немного превышает требуемую дозу, убедится в отсутствии пузырьков воздуха в шприце, если они есть, то осторожно постучать пальцем по шприцу и выпустить воздух (в шприце останется нужная доза инсулина), вынуть иглу из флакона.
• протереть место инъекции, подождать пока высохнет спирт, собрать кожу в складку и под углом 45⁰ быстро проколоть кожу и продвинуть иглу почти на всю длину, препарат вводить 4 – 5 секунд, вынуть иглу, аккуратно прижать шариком без спирта место инъекции, делая легкий массаж;
• при проведении инъекции одноразовым шприцем надеть колпачок на иглу и, сгибая и разгибая ее в колпачке, сломать в месте соединения ее со шприцем, выбросить шприц, сломанную иглу и шарик, соблюдая меры предосторожности;
• записать введенную дозу инсулина в дневнике.

   Необходимо  своевременно оценивать эффективность  проводимой терапии, сообщать врачу  о побочных эффектах (возможны местные  аллергические реакции на инсулин  в виде покраснения кожи и инфильтрации в области инъекции и общие в виде сыпи, отеков, они встречаются редко, но требуют нового подбора препарата).

   Научить родителей и детей старшего возраста делать экспресс – анализ глюкозы  в крови и моче. Определять содержание ацетона в моче и оценивать  полученные данные. В зависимости от полученных результатов, менять самостоятельно дозу инсулина ( но не более 10% от суточной). Формировать у ребенка понимание необходимости активно включаться в процесс самоконтроля болезни.

   Ознакомить  родителей и ребенка школьного  возраста с основными принципами диетотерапии, подбору продуктов и технологии приготовления блюд для диеты №9. энергетическая ценность пищи (количество килокалорий) для годовалого ребенка должна составлять 1000, с последующим увеличением на каждый год жизни на 100 ккал, соотношение белков, жиров, углеводов составляет 1:0,75:3,0 и приближается к физиологическим потребностям ребенка, что позволяет обеспечить нормальное физическое развитие. Белки назначаются соответственно возрастной потребности. Количество жиров ограничивается, особенно животного происхождения. Количество углеводов должно рассчитываться  на каждый прием пищи, но с большей нагрузкой на завтрак и обед (в связи с максимальным введением препаратов инсулина в первую половину дня). Обязательным условием является исключение из пищи кристаллического сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов (конфеты, пшеничная мука, манная, рисовые крупы, крахмал, виноград, бананы, сливы, груши, инжир, хурма). Рекомендуется заменить их на углеводы, содержащие большое количество клетчатки, которые способствуют замедленному всасыванию глюкозы (несладкие фрукты, ягоды, овощи, отруби, ржаная мука, гречневая, пшенная, овсяная крупы). Необходимо строго контролировать количество мучных и крупяных изделий в суточном рационе ребенка. Кулинарная обработка пищи соответствует характеру имеющихся осложнений, так при кетоацидозе необходимо механическое и химическое щажение, пища дается протертая, исключаются экстрактивные вещества. Необходимо вводить в рацион достаточное количество липотропных веществ: молоко, творог, рыбу, нежирную молодую свинину, телятину, баранину, овсяную крупу. 

   Рекомендуется 5 – 6 -ти  разовый прием пищи. 

        Пациенты, обученные самоконтролю  уровня гликемии и владеющие  методикой коррекции дозы инсулина, могут отказаться от фиксированного  приема пищи, при этом «физиологическая»  инсулинотерапия позволит им  менять часы приема пищи, количество углеводов в зависимости от аппетита, условий, желаний.

      Расчет  дозы инсулина проводится на основании  показателей гликемии, используя  условное понятие «хлебная единица» и таблицу эквивалентной замены продуктов по углеводам.

      На 1 хлебную единицу (12,0 грамм углеводов) вводится 1,3ЕД инсулина.

      Необходимо  помнить, что 12,0 грамм углеводов  повышают уровень глюкозы в крови  на 2,8 ммоль/л.

      Оказать помощь родителям по организации  режима максимально соответствующего привычному укладу семьи с включением всех лечебных мероприятий (диетотерапия, подсчет калорийности пищи, дозы и время проведения инъекций), научиться жить с ребенком, который хронически болен, жить с «диабетом». Посоветовать регулярно вести дневник жизни.

      Примерная схема ведения  дневника жизни:

• дата, день недели;
• самоконтроль состояния, гликемии, глюкозурии, АД, масса тела (завтрак, обед, ужин);
• хлебные единицы (завтрак, обед, ужин);
• доза инсулина (завтрак, обед, ужин);
• примечание (наличие гипогликемии, сухости во рту, полиурии и пр.).

   Научить оценивать состояние ребенка, своевременно распозновать симптомы декомпенсации сахарного диабета и самостоятельно (до консультации с врачом) принимать срочные меры для предупреждения серьезных осложнений.

   Посоветовать  родителям, удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка, следить за уровнем интеллектуального развития, воспитывать как здорового, но при этом он должен осознавать, что при несоблюдении правил, которые делают его относительно здоровым , он подвергает себя опасностям, которые могут привести к тяжелым осложнениям и ухудшить прогноз заболевания.

   Проконсультировать  ребенка и родителей по вопросам организации физических нагрузок (при  компенсации заболевания):

• помочь выбрать оптимальное время для занятий физической культурой  (проводить в период максимального повышения глюкозы в крови, т.е. через 1 – 1,5 часа после еды);
• в соответствии с объемом физических нагрузок научиться тщательно проводить самоконтроль состояния и уровня гликемии;
• уметь проводить коррекцию дозы инсулина и питания: при не планируемых физических нагрузках предусмотреть дополнительный прием углеводов, если планируется двигательная перегрузка – снизить дозу инсулина на 2ЕД. или увеличить поступление углеводов на 10 – 20 г.