Педиатрия

    Чаще  всего они происходят в результате стремительных родов, при узком  тазе женщины, при применении акушерских пособий.

    Встречаются следующие повреждения внутренних органов:

1. Разрывы внутренних органов: селезенки, почек, печени.
2. Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
3. Кровоизлияния в легкие.

    На 1-2-й день жизни появляются угрожающие жизни клинические признаки, указывающие на внутреннее кровотечение:   

• состояние тяжелое;
• ребенок апатичен, плохо сосет;
• кожные покровы становятся резко бледной окраски;
• выражена тахикардия и тахипноэ.

    При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.

    Раннее  выявление и своевременная терапия при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.  

    РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ 

    Повреждение нервов – может иметь центральное и периферическое происхождение.

    Наиболее  часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального и нервов плечевого сплетения.

    Основные  клинические признаки паралича или пареза лицевого нерва по периферическому  типу:

• веки полностью не смыкаются;
• сглаженность носогубной складки на стороне повреждения;
• рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.

    Прогноз.

    Прогноз обычно – благоприятный.

    Восстановление  нарушенных функций происходит через 2-3 месяца.

    Паралич лицевого нерва по центральному типу – возможен при внутричерепных родовых травмах.

    Паралич или парез плечевого сплетения – обычно бывает односторонним.

    Основные  клинические признаки паралича или пареза плечевого сплетения:

• опущение плеча;
• вялое свисание верхней конечности (в положении приведения к туловищу и разворота кисти кнаружи, при этом рука согнута в области локтевого сустава, кисти и пальцев – «симптом кукольной ручки»);
• рефлексы вялые;
• мышечный тонус снижен.

    Восстановление  функции может наступить в  течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.

    Ребенок нуждается в специализированном лечении и в последующем динамическом наблюдении невропатологом. 
 
 
 

    ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ  РОДОВАЯ ТРАВМА 

    Под термином внутричерепная родовая травма принято объединять различные по локализации и степени тяжести  повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.

    По  данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных  около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них  умирают и у стольких же имеются  тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.

    Поэтому внутричерепная родовая травма –  это проблема не только медицинская, но и социальная.

    Факторы риска развития повреждения  ЦНС:

1. Гипоксия и асфиксия плода. Антенатальная гипоксия развивается вследствие заболеваний матери (врожденные пороки сердца, анемия, нефропатия и др.). Интранатальная гипоксия развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).
2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).
3. Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
4. Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).

    Схема развития патологического  процесса при внутричерепной родовой травме новорожденного:

Патология беременности ----- нарушение маточно-плацентарного кровообращения ----- нарушение гемодинамики и гипоксия мозга плода.

    Осложнение  родов  ---- механический фактор ----нарушение тонуса и проницаемости сосудов мозга ---- отек и кровоизлияние в мозг --- нарушение структуры тканей мозга.

    Поражение ЦНС – поражение других внутренних органов с развитием дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности -----метаболические нарушения -----нарушение иммунитета.

    Таким образом, ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения (гемо-, ликвородинамики), отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.

    Выделяют  следующие периоды  течения заболевания:

1. Острый период (1-10 дней).
2. Ранний восстановительный (с 11 дня до 3-х месяцев).
3. Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1-2-х лет).
4. период остаточных явлений (после 2-х лет).

    Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:

    В остром периоде в течение 1-3-х  дней преобладают симптомы угнетения ЦНС: 

• дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;
• вяло сосут, плохо глотают;
• резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы;
• замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители;

    Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

• «мозговой» монотонный крик;
• напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;
• выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);
• физиологические рефлексы чаще повышены и могут возникать, например, рефлекс Моро;
• постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС: симптомы поражения черепных нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологические симптомы (симптом Грефе – «заходящего солнца»), асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), спастические параличи и парезы;
• температура тела неустойчивая (гипотермия, сменяется гипертермией);
• дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в 1 минуту), могут быть апноэ;
• нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в 1 минуту, гипотензия сменяется гипертензией).

    Клиническая картина зависит от локализации  и размеров внутричерепных кровоизлияний.

    При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный  период.

    В восстановительный  период происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной от 3-х месяцев до 1-2-х лет.

    Период  остаточных явлений (после 2-х  лет) – у детей часто выявляются гидроцефально-гипертензионный синдромом, задержка речевого и умственного развития. Помимо этого, могут развиться психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, детский церебральный паралич, парезы, параличи и др.

    Основные  принципы лечения  внутричерепной родовой  травмы.

    В остром периоде:

1. Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.
2. При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (одного – для лабораторного мониторинга, второго – для парентерального питания).
3. Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седукен, пипольфен, дроперидол.
4. Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.
5. Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.
6. Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.
7. Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

    Предосторожность! Не следует использовать гепарин для промывания катетеров с целью профилактики тромбозов, так как он увеличивает риск развития внутричерепных кровоизлияний.

    В раннем восстановительном  периоде лечение направлено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:

1. Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.
2. Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.
3. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, стугерон, трентал, циннаризин.

    В позднем восстановительном  периоде к выше перечисленным средствам добавляются: физиотерапевтические методы, массаж, лечебная физкультура.

    В период остаточных явлений (после2-х  лет) – повторяются курсы восстановительной терапии.

    Возможные исходы внутричерепных родовых травм:

1. Полное выздоровление.
2. Проблемные дети с эмоциональной лабильностью и вегетативными расстройствами.
3. Развитие психоневрологических заболеваний (олигофрения, эпилепсия, гидроцефалия и др.).
4. Поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи).
5. Нарушение полового развития и репродуктивной функции.
6. развитие иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний.

    Прогноз.

    Определяется  характером поражения, локализацией патологического  процесса, адекватностью терапии, а также организацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.

    Сестринский процесс при внутричерепной родовой травме.

    Своевременно  выявлять проблемы и удовлетворять  жизненные потребности ребенка  с поражением ЦНС.

    Возможные проблемы ребенка:

• нарушение дыхания и других жизненно важных функций вследствие гипоксии;
• нарушение питания вследствие расстройства глотательного и сосательного рефлексов;
• нарушение процессов терморегуляции;
• нарушение двигательной активности;
• нарушение формулы сна;
• высокий риск развития иммунодефицитных состояний, присоединения госпитальной инфекции;
• развитие психоневрологических заболеваний (олигофрении, эпилепсии, гидроцефалии и др.);
• поражение опорно-двигательного аппарата (детский церебральный паралич, парезы, параличи);
• нарушение полового развития, репродуктивной функции;
• высокий риск инвалидизации;
• угроза для жизни.

    Возможные проблемы родителей:

• тревога за ребенка при получении информации о родовой травме у ребенка;
• трудность осознания и адекватной оценки случившегося;
• страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;
• чувство вины перед ребенком;
• преждевременное горевание;
• ситуационный кризис в семье.