Педиатрия

   Основные  виды паллиативных операций при ВПС

  •     баллонная ангиопластика - закрытие дефекта раздутым баллоном;

• шунтирование - наложение межсосудистых анастомозов 
  для восстановления кровотока в обход стеноза;
• искусственное создание отверстия в межпредсердной 
  перегородке.

   Паллиативные  операции облегчают состояние пациента и предотвращают переход в 3-ю терминальную фазу заболевания.

   Наиболее  оптимальными сроками для применения радикального оперативного вмешательства является 2-ая фаза относительной компенсации в возрасте от 3 до 12 лет.

   Радикальные оперативные вмешательства  представляют собой реконструктивные операции:

• перемещение аорты и легочной артерии;
• пластика и ушивание дефектов;

• иссечение суженого участка и протезирование аорты и др.

Принципы  консервативной терапии.

   Консервативная  терапия складывается из оказания неотложной помощи и проведения поддерживающей терапии.

   Принципы  неотложной помощи при  одышечно-цианотическом (гипоксическом) приступе (по В.И. Бураков-скому и Б.А. Константинову):

1. Ингаляции увлажненным кислородом.
2. Введение промедола  1мг/кг массы и кордиамина 0,3-1 мл внутримышечно.
3. Противосудорожные и седативные препараты, по показаниям.

При потере сознания, судорогах  и апноэ:

1. Парентеральная терапия: декстран - 50-100 мл, 2% раствор натрия гидрокарбоната   - 20-100 мл, плазма – 100 мл/кг, 2,4% раствор эуфиллина - 1-4 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты - 5-10 мл, 20% раствор глюкозы - 20-40 мл и инсулин - 2-4 ЕД.
2. При неэффективности - ИВЛ, экстренное оперативное вмешательство.

Поддерживающая  терапия:

Сердечные гликозиды применяются для улучшения сердечной деятельности. Эффект достигается благодаря увеличению проницаемости мембран мышечных клеток для кальция и натрия, усиливающих сокращение мышечных волокон и способствующих быстрой эвакуации крови из полостей сердца, что позволяет большему объему венозной крови заполнить их во время диастолы и, соответственно, улучшает периферическое кровообращение.

   Отрицательный эффект: замедляется сердечный ритм и передача импульса через атриовентрикулярный узел вследствие их воздействия на блуждающий нерв.

   Препарат  выбора для детей - дигоксин, имеет небольшой латентный период, короткое время максимальной активности и периода полувыведения.

Принципы  проведения дигитализации. Первоначально вводится доза накопления (для быстрого воздействия на гипертрофированное сердце).

   После того, как эффект достигнут, количество вводимого препарата уменьшается  до поддерживающей дозы.

   Предосторожность! Дигитализация может вызвать нежелательные эффекты, поэтому необходимо регулярно оценивать действие препарата.

Нежелательные эффекты дигоксина:

• токсическое влияние на ЦНС: головная боль, головокружение, сонливость или бессонница, нарушение ориентировки в пространстве;
• раздражение слизистых оболочек пищевода и желудка:тошнота и рвота;

 

• ксантопсия: восприятие предметов в желтом цвете в результате воздействия на колбовидные клетки сетчатки;
• увеличение грудных желез у мальчиков (препараты наперстянки содержат эстрогеноподобный компонент);
• кумуляция (накопление) препаратов у новорожденных и недоношенных, вследствие недостаточной зрелости печени и почек;

• со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, возможны аритмии, экстрасистолии. 
Предосторожность*.   Нельзя   вводить   препараты   при

   снижении частоты сердечных сокращений у детей раннего возраста менее 90-110 в минуту, у детей старшего возраста -менее 70.

Сестринский процесс при ВПС.

   Своевременно  выявлять настоящие, потенциальные  проблемы и нарушенные жизненно важные потребности пациента и членов его семьи.

Возможные проблемы пациента:

• нарушение питания (из-за недостаточного поступления

пищи по сравнению  с потребностями растущего организма);

• неэффективное дыхание (вследствие застойных явлений);
• дефицит объема жидкости (из-за недостаточного поступления и больших ее потерь, связанных с одышкой);
• гиподинамия,    снижение   устойчивости    к   нагрузкам (вследствие гипоксии);
• изменение  внешнего вида (дисгармоничное развитие, деформация концевых фаланг верхних и нижних конечностей, цианоз и др.), задержка роста и развития;
• высокий риск присоединения интеркуррентных инфекций (из-за снижения иммунитета);
• высокий риск социальной изоляции детей, связанный с частой госпитализацией и инвалидизацией;
• снижение познавательной активности;
• необходимость  проведения  длительной   поддерживающей терапии;
• страх перед сложными диагностическими и оперативными вмешательствами;
• ограничения в выборе профессии;
• инвалидизация;

• угроза для жизни. 
  Возможные проблемы родителей:

• шок на получение информации о наличии врожденного порока сердца у ребенка;
• дефицит информации о заболевании и прогнозе; неверие в благополучный исход;
• хроническая усталость;

 

• неправильное  воспитание ребенка (потворствующая гипер - или гипоопека);
• потеря профессиональной деятельности;
• снижение материального уровня жизни семьи;

• ситуационный кризис в семье. 
  Сестринское вмешательство.

   Информировать родителей о возможных причинах развития ВПС, клинических проявлениях и течении, принципах лечения, возможных осложнениях и прогнозе для жизни.

   Поддержать родителей на всех стадиях заболевания ребенка. Давать правдивую информацию о состоянии ребенка и предстоящих диагностических и оперативных вмешательствах.

   Обеспечить  жизненные потребности ребенка. Создать комфортные условия для него (поддерживать оптимальный температурный режим, возвышенное положение в постели, бережное выполнение всех манипуляций и др.). Соблюдать асептику и антисептику при уходе и выполнении всех манипуляций (в целях профилактики внутрибольничной инфекции).

   Применять терапевтическую игру при подготовке ребенка к инвазивным вмешательствам и операции:

• объяснить работу сердца, используя символ «сердечка» и тикания часов;
• детям старшего возраста рассказать о ходе предстоящей операции, познакомить с используемым оборудованием;
• разрешить поиграть со стетоскопом, кислородной маской, тонометром, обсудить с ребенком размеры повязки, 
  которая будет наложена ему в послеоперационном периоде;

• показать послеоперационную палату и работающие мониторы.

   Осуществлять  мониторирование ребенка и медицинское документирование в до- и послеоперационном периоде:

• контроль  состояния,  регистрация  характера дыхания, ЧСС, АД, цвета кожных покровов и слизистых оболочек, приступов немотивированного беспокойства, одышки, судорог, рвоты;

• своевременно санировать дыхательные пути;

• учитывать объем и состав получаемой жидкости (питание, инфузионная терапия) и всех выделений (мочи, кала, рвотных масс);

• проводить термометрию 2 раза в сутки;

• проводить забор материала для лабораторных скрининг программ.

   Контролировать проведение поддерживающей терапии дигоксином:

• при даче препарата точно дозировать дигоксин (обычно назначается в микрограммах - 1000 мкг = 1мг);

• контролировать апикальный пульс до и после приема препарата;

• проводить регулярно мониторинг состояния ребенка для своевременного выявления признаков дигиталисной интоксикации.

   Обучить родителей правильному  применению дигоксина  в домашних условиях:

• давать дигоксин за 1 час до еды или через 2 часа после еды 2 раза в день через 12 часов;
• вводить препарат в заднебоковые отделы ротовой полости, предпочтительнее впрыскивать разведенный препарат с помощью шприца (без иглы);
• не смешивать лекарства с пищей или другими жидкостями;
• помочь ребенку прополоскать полость рта или почистить зубы после приема препарата, так как препарат способствует разрушению зубов;
• если через 15 минут после приема препарата у ребенка появилась рвота, следует повторно ввести назначенную дозу;
• если пропущен прием препарата, следующую дозу дать в обычное время, но если пропущено более 2-х приемов, то следует проконсультироваться с врачом;
• хранить дигоксин в недосягаемом для ребенка месте;

 

• вести дневник  приема препарата;
• при выявлении признаков передозировки препарата требуется немедленная консультация врача, если ребенок 
  находится дома - срочная госпитализация. 
  Обеспечить ребенка лечебным питанием. Детей раннего

возраста необходимо кормить часто (на одно-два кормления  больше), но малыми порциями. Из пищевого рациона исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование (горох, фасоль, бобы, белокочанную капусту и пр.) и возбуждающие ЦНС (кофе, шоколад, чай), помимо этого, жирные сорта мяса, крепкие бульоны, колбасные изделия, консервы и сдобу. Не следует подсаливать пищу и применять продукты повышенной  солености  (икра,  селедка,  соленые  огурцы, брынза и др.). Обогатить диету калийсодержащими продуктами (печеный картофель, овсяная и гречневая каши, бананы, чернослив, изюм, курага, отвары и настои из них) для улучшения трофики миокарда. При недостаточности кровообращения ограничить жидкость.

   Обучить родителей оказанию первой помощи при  развитии одышечно-цианотического приступа.

   Научить родителей удовлетворять физические, эмоциональные, психологические потребности ребенка. Помочь им правильно оценивать состояние, его способности и возможности, контролировать уровень интеллектуального развития. Своевременно корректировать поведение, напрямую общаться с ним, избегать чрезмерной опеки, обращаться с ним как с равным, чаще обсуждать его внутренние ощущения, не применять фраз, вызывающих сочувствие, во избежание формирования ощущения выгоды от болезни («когда болен, тогда любят»). Строить правильные взаимоотношения в семье, одинаково ровно относиться ко всем детям.

Поощрять игровую  деятельность ребенка, в соответствии с расширением лечебно-охранительного режима, постепенно расширять и двигательный режим, проводить занятия ЛФК с целью обеспечения приспособления сердечнососудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам.

   Необходимо  как можно раньше заняться социальной адаптацией ребенка с ВПС в обществе, мотивировать его на выбор профессий, не связанных с физическими и умственными перегрузками, развивать его увлечения, хобби.

   Убедить родителей в необходимости динамического  наблюдения за ребенком врачами - педиатром, кардиологом, кардиохирургом после выписки из стационара, своевременно проводить санацию хронических очагов инфекции (кариозные зубы, аденоидит и пр.). Проконсультировать родителей по вопросам оформления документов для врачебно-экспертной комиссии с целью получения пособия по инвалидности. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Вопросы для самостоятельной  подготовки:

1. Каковы причинные факторы формирования ВПС?
2. Каковы особенности эмбриогенеза сердечно-сосудистой 
   системы?
3. Какие пороки протекают с обогащением малого круга 
   кровообращения?
4. Какие пороки протекают с обеднением малого круга 
   кровообращения?
5. Какие пороки протекают с обеднением большого круга 
   кровообращения?
6. Какие основные клинические проявления АОП?
7. Какие основные клинические проявления ДМПП?
8. Какие основные клинические проявления ДМЖП?
9. Какие основные клинические проявления ИСЛА?
10. Какие основные клинические проявления тетрады Фалло?