Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала

    1.3. Организация управления медицинским персоналом.

    Система организации управления в условиях перехода к рыночным отношениям, дифференциация системы оплаты труда, включение экономических рычагов управления, развитие профессионализма работников, повышение ответственности работника за порученный участок работы - все это требует новых подходов к функциональным обязанностям работника в плане исключения из них функций, не свойственных для основной профессии. Эти функции, назовем их вспомогательными, зачастую отнимают больше времени, чем собственно определенная должностью основная работа [7].

    Существующая  система управления сестринскими кадрами, когда врач отвечает за выполнение профессиональных функций медицинской сестры, а медсестра - санитарки, когда главная и старшая медицинские сестры большую часть своего рабочего времени вынуждены заниматься хозяйственными вопросами, стала тормозом для развития профессионализма и улучшения качества работы медицинской сестры, внедрения новых, высокоэффективных медицинских технологий, как отдельными работниками, так и группами работников ЛПУ.

    Пребывание  отдельных групп работников в  подчинении у других групп, а в  лечебно-профилактических учреждениях эти группы формировались по профессионально-образовательному признаку (санитарки традиционно подчинены среднему медицинскому персоналу, средний медперсонал - врачебному и т. д.), препятствует развитию профессиональной инициативы, развитию самого профессионализма в широком понимании этого слова.

    Врач  традиционно считает возможным  руководить профессиональной деятельностью  медицинской сестры, не владея не только тонкостями, но и основами этой деятельности.

    Систему управления инфраструктурой ЛПУ в настоящее время можно представить следующим образом (рис. 1.3).

    Проблема  представленной схемы заключается в сложности для восприятия даже в графическом изображении, а когда вопрос касается реализации возможных управленческих решений от различных структур, часто разноплановых, иногда взаимоисключающих, то в данном случае вопрос о профессионализме и самостоятельности различных профессиональных групп уже не ставится, при такой системе управления развитие профессионализма практически невозможно [7, 10].

    Медицинская сестра подчинена старшей и главной  медсестрам, врачу-ординатору, заведующей отделением, заместителю главного врача  и главному врачу. Ее профессиональная деятельность зависит от врачей, их интеллекта и личных амбиций. Это  мешает ее работе, ставит в приниженное, подчиненное положение, несмотря на то, что она тоже профессионал на своем уровне.

Рис. 1.3. Схема традиционной системы управления инфраструктурой лечебно-профилактического учреждения

    В то же самое время имеются случаи неисполнительности со ссылкой на распоряжение иного, вышестоящего работника. Иначе говоря, создать нормальный психологический климат и наладить нормальный лечебный процесс в ЛПУ нелегко, а потому схема управления кадрами нуждается в серьезном усовершенствовании.

    Деятельность  медицинских сестер руководящего звена  в последнее время приобретает  все большее значение. Внедрение  новых технологий, новых форм деятельности в сестринской области, подготовка специалистов сестринского дела, обладающих более высоким уровнем знаний, требуют от главных и старших медицинских сестер нового подхода к организации сестринского дела в ЛПУ [7].

    Сестринское дело - важнейшая составная часть  системы здравоохранения, располагающая  значительными кадровыми ресурсами. Средний медицинский персонал и предоставляемые им услуги должны рассматриваться как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения в доступной и приемлемой медицинской помощи.

    Постановлением  Правительства Российской Федерации  от 5 ноября 1997 г. №1387 “О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации” [3] предусмотрено осуществление реформы, направленной на повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений.

    Актуальность  проблемы обусловлена тем, что в  настоящее время сестринский  процесс как профессиональный метод  решения проблем пациента и соответствующие  ему формы сестринской документации не внедрены в практическое здравоохранение, а экспериментальные модели весьма разноречивы.

    На  основании изучения литературных данных выделены следующие основные этапы  разработки сестринских технологических  процессов:

    1. Идентификация процессов. Для  описания процесса необходимо тщательно проследить весь его ход, для этого требуется участие сотрудников различных подразделений.

    2. Создание многопрофильных рабочих  групп из медицинских сестер  по изучению процесса, они представляют  собой новые внештатные организационные  структуры.

    3. Анализ структуры процесса и  измерение основных параметров. При построении схемы процесса  указываются контрольные точки  - участки процесса, где наиболее  часто встречаются проблемы и  где оценка состояния процесса  будет наиболее эффективной.

    4. Определение типа отклонений в течение сестринского процесса. Очевидно, что полностью отклонения не могут быть устранены, однако часть из них можно предупредить, часть - максимально уменьшить по величине [19].

    Одним из способов представления сестринского технологического процесса является карта динамического сестринского наблюдения. Карта динамического наблюдения - это документ, разработанный специалистами лечебно-профилактического учреждения, в котором отображен проект лечебно-диагностического процесса ведения больного с установленным диагнозом, созданный в данной больнице с учетом ее технических и кадровых ресурсов, утвержденный администрацией и служащий методическим пособием для медицинских сестер.

    Накопленный опыт проектирования медицинских технологических  процессов ведения больных позволил разработать единый формат сестринской технологической карты, рекомендуемый для практического внедрения в лечебно-профилактических учреждениях (См. Приложение 2).

    Внедрение этого метода управления в работу среднего медицинского персонала привело к созданию и практическому применению карт сестринского наблюдения (КСН). Методика разработки и внедрения технологических карт сестринского процесса и карт сестринского наблюдения включала в себя:

    1.Адаптацию  базового варианта карты сестринского наблюдения в интересах профиля отделения.

    2. Хронометражи манипуляций сестринского  процесса.

    3. Изучение и оценку мнений руководителей,  врачей и медицинских сестер  лечебных отделений по внедрению  нового хозяйственного метода,

    4. Оценку мнения пациентов, частично неудовлетворенных деятельностью медицинских сестер лечебных отделений.

    5.Анализ  продолжительности лечения пациентов  с различной терапевтической патологией.

    Материалы исследования представляют собой информацию из карт сестринского наблюдения, историй болезней пациентов с ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда, проведение текущих хронометражей манипуляций сестринского процесса, анкетирование руководителей подразделений врачей и медицинских сестер, а также пациентов стационара.

    Как мы знаем, во многих цивилизованных странах сестринское дело функционирует самостоятельно, параллельно врачебному. Медсестры обеспечивают большой объем лечебно-диагностической и социальной помощи. Многие функции, осуществляемые в наших лечебных учреждениях врачами, вменены в обязанность высококвалифицированным медицинским сестрам, и обучение ведется также сестрами соответствующей квалификации.

    При выборе оптимального метода развития сестринского дела необходимо рассматривать  следующие цели:

1. Развитие сестринского дела как самостоятельной отрасли медицины.
2. Подготовка нового поколения медсестер, предусматривающая расширение круга их обязанностей для более полного и качественного оказания медицинской помощи, дифференцированной от врачебной, а также возможность заниматься преподавательской, организаторской и научно-исследовательской деятельностью.
3. Обеспечение преемственности обучения в системе непрерывной, многоуровневой подготовки специалистов сестринского дела.

    Развитие  лидерства в сестринском деле - управлять персоналом должны специалисты, имеющие высокий культурный и общеобразовательный уровень [16].   

    1.4. Развитие здравоохранения в условиях рыночной экономики.

    Формирование  спроса и предложения на медицинские  услуг, а также ценообразование  находятся в определенной зависимости от многих факторов. При этом охрана здоровья населения зависит не только от эффективного функционирования рынка медицинских услуг, но и от целого ряда других рынков, тесно связанных между собой. Если рассматривать только функционирование медицинских учреждений, то они, прежде всего, выступают на двух основных рынках: рынке ресурсов и рынке медицинских услуг.

    Рынок ресурсов включает в себя рынок трудовых ресурсов и рынок материальных ресурсов. Этот рынок снабжает медицинские  учреждения медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, инструментами. Действуя на этом рынке, медицинские учреждения покупают необходимые ресурсы и совершают платежи, которые выступают в виде заработной платы и доходов владельцев ресурсов. На рынке ресурсов медицинские учреждения выступают в роли покупателей, на рынке медицинских услуг - продавцами.

    В условиях широкого использования медицинского страхования рынок услуг может  быть представлен следующими видами: страховым рынком, рынком медицинских  услуг по системе страхования и свободным рынком медицинских услуг. Что же касается рынка ресурсов, то он также может быть определенным образом классифицирован. Это рынок медицинского оборудования, рынок лекарственных препаратов, рынок труда [21].

    Рынок медицинских услуг и рынок ресурсов связаны между собой самым тесным образом. С одной стороны, спрос на рынке ресурсов является производным от спроса на медицинские услуги, а с другой стороны, уровень цен и в целом конъюнктура на рынке ресурсов определяют потенциальные возможности и границы развития медицинских учреждений. Поэтому не случайно уровень профессиональной подготовки медицинских работников, наличие лекарственных препаратов, низкий уровень материально-технической базы здравоохранения стали наиболее острой проблемой наблюдаемого у нас в стране кризиса здравоохранения. Господствовавший долгие годы в этих сферах государственный монополизм, незначительная сумма средства, выделяемая из государственного бюджета, преобладание экстенсивных методов развития являются основными причинами возникших затруднений

    Появившиеся в этих условиях первые медицинские  кооперативы, малые предприятия  во многом имели успех благодаря  доступу к современному оборудованию, дефицитным лекарствам, привлечению  наиболее квалифицированных специалистов. Это привело к еще большей дифференциации качества медицинского обслуживания, усилило социальную напряженность в обществе. Поэтому государство было вынуждено пойти на усиление государственного контроля в производстве лекарств и медицинской техники. В частности, это выразилось в реорганизации Министерства здравоохранения России, которое превратилось в Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, а также в издании летом 1994 года постановления Правительства Российской Федерации “О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения”.

    В любом случае большинство этих проблем  могут быть успешно решены только с расширением финансовой базы всей системы охраны здоровья в стране. Развитие рыночных отношений сегодня делает эту возможность реальной. Наряду с традиционным источником финансовых средств, каким является государственный бюджет, возникают новые. Как определено в законе “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, ими могут быть средства государственных и общественных организаций, предприятий, доходы от ценных бумаг, кредиты банков и других кредиторов.

    Для того чтобы эти перечисленные источники реально функционировали, необходимы условия, делающие финансовые инвестиции в охрану здоровья населения достаточно привлекательным направлением. С этой целью, на наш взгляд, необходимо дифференцировать инструменты финансового рынка и обеспечить им соответствующую государственную поддержку. И хотя основную роль в этих процессах будут играть государственные и частные страховые организации, все же медицинские учреждения и соответствующие органы управления здравоохранением могут привлекать к себе дополнительные свободные денежные средства.