Структурная реорганизация управления и работы среднего и младшего медицинского персонала

 

     III. Экономический анализ работы терапевтического стационара.

    Здравоохранение - это необычайно ресурсоемкая отрасль, поглощающая множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов. В рациональном использовании этих весьма ограниченных факторов медицинской  деятельности должны быть заинтересованы все субъекты экономических отношений. Кроме того, здравоохранение стало рассматриваться как выгодная, экономически целесообразная область приложения инвестиционных средств. Вложения в человека, в программы, связанные с охраной и укреплением здоровья населения, в конечном итоге - предпринимательское, прибыльное дело, особенно на фоне развивающихся рыночных отношений. Поэтому так важно уметь анализировать не только затраты, но и результаты.

    На  практике затраты обозначаются как  расходы медицинского учреждения; кроме  того, в экономической литературе чаще употребляется термин “издержки”. Расходы медицинского учреждения - это затраты на его содержание, на осуществление основной деятельности и на закупки товаров и услуг сторонних организаций. Доходы медицинского учреждения - это денежные и материальные суммы, поступающие ему как за счет перераспределения доходов, созданных в отраслях материального и нематериального производства, так и за счет платной лечебной и иной деятельности самого ЛПУ. Доходы могут выступать в различных формах: выручки, прибыли от платных медицинских услуг, заработной платы, дивидендов и др. С точки зрения экономического анализа, расходы есть “затраты”, а “результатом” может выступать доход в различных формах.

    3.1. Структура издержек ЛПУ.

    Экономические ресурсы в лечебном процессе превращаются в затраты, т. е. блага, которых данный экономический субъект лишается при данном действии. Затраты в денежной форме - это расходы, или издержки. Характеризуя структуру издержек ЛПУ, мы можем выделить постоянные (FC) и переменные (VC) издержки, прямые (DC), непрямые (1C), косвенные, накладные издержки.

    Постоянные  издержки (FC) организация здравоохранения имеет независимо от объема деятельности. К ним, как правило, относятся оклад руководителя, выплаты процентов за кредит, арендная плата, коммунальные платежи и т. п.

    Переменные  издержки (VC) - это издержки, которые меняются с изменением объема деятельности ЛПУ, т. е. если услуг в год оказывается больше, то и переменные издержки будут больше. К ним, как правило, относятся затраты на материалы, медикаменты, оплату труда медицинского персонала.

    Какие именно издержки считать постоянными, а какие переменными, решает тот, кто анализирует их структуру, однако критерием служит зависимость или независимость издержек от объема деятельности организации здравоохранения. Сумма постоянных и переменных издержек при данном объеме деятельности ЛПУ равна общим издержкам (ТС). Выбор двух критериев предполагает разделение издержек на прямые и непрямые. К прямым издержкам (DC) можно отнести те, которые непосредственно участвуют в лечебном процессе, а к косвенным - те, которые обеспечивают условия функционирования ЛПУ, но прямо не участвуют в лечебном процессе.

    Средние издержки (АТС) определяются путем деления общих издержек на соответствующий объем производства услуг данной организации здравоохранения (АТС = ТС : Q).

    Предельные  издержки (МС) равны изменению общих издержек, необходимому для того, чтобы произвести дополнительную единицу продукции (услуги) (МС = АТС : AQ).

    Каждый  руководитель ЛПУ должен уметь анализировать  издержки, рассчитывать их, определять их оптимальное соотношение (например, постоянных и переменных). Предельные издержки рассчитывают для того, чтобы выяснить, следует ли расширять дальше свою деятельность, т. е. во сколько обойдется медицинскому учреждений увеличение объема медицинских услуг, например, на одну единицу.

    Для принятия правильных управленческих решений необходимо учитывать информацию об уровне издержек.

    Чтобы обеспечить лечебно-производственный процесс, необходимы экономические  ресурсы. К ним относятся: материальные, трудовые и финансовые ресурсы. Важно  узнать, наблюдается ли тенденция  снижения затрат экономических ресурсов и повышение эффективности их использования, проследить, какова их динамика, определить порог рентабельности, т. е. порог окупаемости издержек, а также проанализировать эффект масштаба производства медицинских услуг.

    Отчет об исполнении сметы доходов и расходов ЛПУ отражает структуру затрат ЛПУ по бюджетной классификации. Приняв итог этого отчета (графа “Всего”) за ТС и зная общее количество оказанных за год медицинских услуг, мы можем найти средние издержки по формуле:

    

, где

    АТС - средние издержки;

    ТС - валовые издержки;

    Q - количество медицинских услуг за год.

    Если  расчеты нескольких лет продемонстрируют динамику снижения средних издержек АТС, но это будет означать, что  затраты эффективны. Здесь же мы можем проанализировать эффект масштаба. Очень часто приходится сталкиваться с мнением, что чем больше оказывается медицинских услуг, тем лучше работает данное лечебное учреждение. С экономической точки зрения это не так. Положительный эффект масштаба производства медицинских услуг достигается только тогда, когда с приростом количества услуг уменьшаются издержки в расчете на единицу медицинской услуги. Если же прирост количества услуг AQ привел к приросту издержек ААТС в расчете на одну услугу, то мы имеем отрицательный эффект масштаба и надо искать управленческое решение по снижению затрат. Если рост производства медицинских услуг не привел к изменению средних издержек, то это нулевой эффект масштаба, что является, в общем-то, неплохим результатом, хотя и хуже, чем положительный эффект масштаба.

    Издержки  также делятся на бухгалтерские  и экономические. Бухгалтерские  представляют собой стоимость израсходованных  ресурсов, измеренную в фактических  ценах их приобретения (в этом случае применяется термин “себестоимость”, или затраты, выраженные в денежной форме). Экономические издержки - это издержки упущенных возможностей, или альтернативные издержки. В  экономической литературе их обозначают как 1C - непрямые издержки. Однако в наших условиях, чтобы иметь возможность использовать формулы расчетов и учитывать трудности сбора статистической информации об издержках упущенных возможностей, предлагается 1C отнести к косвенным затратам (тем, которые создают условия для лечебного процесса: коммунальные платежи, стоимость услуг связи, транспорта и т.п.).

    Издержки  также можно охарактеризовать как  “явные” и “неявные”. К явным относятся бухгалтерские издержки, к неявным могут быть отнесены, например: затраты труда предпринимателя как собственника данной коммерческой структуры, процент на вложенный им капитал (который, в свою очередь, мог бы выступать банковским вкладом, приносящим проценты, а не уставным капиталом фирмы).

    Издержки  упущенных возможностей (или вмененные  издержки) могут выступать как  сумма явных и неявных издержек.

    3.2. Экономический результат.

    Экономический результат наиболее полно отражают такие показатели, как выручка, валовой  доход, прибыль, чистая прибыль, которая  может возникнуть в условиях платной  медицинской деятельности; эффективность, которую отражают самые разные показатели.

    Выручку от реализации услуг можно рассчитать путем умножения цены медицинской  услуги на количество медицинских услуг, реализованных по данной цене. Поскольку  услуги разные и по ценам, и по количеству, то в формуле используется знак суммы:

    

, где 

    R - выручка за год;

    Р - цена одной услуги данного вида;

    Q - количество услуг данного вида;

    Σ - знак суммы.

    Прибыль может возникнуть как разница  между выручкой и затратами:

    

, где 

    г - прибыль;

    R - выручка;

    ТС - затраты (расходы, издержки).

    Однако  прибыль может быть и ожидаемой, запланированной в цене медицинской  услуги; и если медицинскую услугу удалось реализовать по плановой цене, то прибыль учреждения здравоохранения  может быть получена в запланированном  объеме.

    Таким образом, мы рассчитываем бухгалтерскую прибыль.

    Однако  существует понятие “экономическая прибыль”. Экономическая прибыль равна валовому доходу минус издержки упущенных возможностей. Валовой доход в данном случае представляет собой так называемую “добавленную стоимость” (упрощенно: заработная плата + прибыль). Издержки упущенных возможностей - те затраты учреждения здравоохранения, которые могли бы быть, если бы был принят иной вариант решения в организации и управлении ЛПУ. Они возникают как разница между возможными и фактическими издержками (например, доля, на которую могла бы быть повышена заработная плата медицинского персонала с целью преодоления текучести кадров).

    Чистая  прибыль - прибыль после уплаты налогов и процентов за кредит. Из чистой прибыли могут быть сформированы резервный фонд, фонд производственного развития, используемый для покупки нового оборудования; фонд социального развития; фонд материального поощрения; или эти средства можно сгруппировать вторым способом: как фонд накопления и фонд потребления.

    Все перечисленные показатели должны иметь  тенденцию к росту, правда, выручка  от реализации медицинских услуг  не должна увеличиваться за счет затрат в ней (выручку можно рассчитать и таким способом: выручка = Σ (себестоимость + прибыль). “Совокупная себестоимость” (Σ себестоимость) и есть суммарные затраты ТС в выручке, т. е. рост этого показателя (R) должен быть обеспечен за счет второй части (прибыли г) или за счет снижения затрат.

    Мы  рассмотрели абсолютные показатели. Их динамику нужно анализировать в совокупности с относительными показателями, например такими, как рентабельность. Рентабельность - это относительное выражение прибыли. Одним из способов расчета этого показателя может быть следующий:

    

    Из  экономической практики известно, что этот показатель должен быть не менее 8-10%, тогда деятельность считается успешной. Очень часто в цене медицинской услуги фигурирует показатель 20-35%. То есть рентабельность отдельных услуг может быть выше, чем рентабельность всей деятельности. Расчет рентабельности одной медицинской услуги можно представить так:

    

    С точки зрения мировых стандартов, 20-35% - это высокий показатель ожидаемой  прибыли; в наших же условиях - это  желаемый показатель, т. к. требуется  много средств на укрепление материально-технической базы ЛПУ, на материальное стимулирование труда в условиях нехватки финансовых ресурсов. Рентабельность - один из показателей эффективности, в данном случае - деятельности на платной основе. Также мы можем рассмотреть эффективность использования материальных, трудовых ресурсов и финансовых средств.

    Экономическая эффективность - это соотношение  результата и затрат, т. е.

    

    Экономическим результатом может выступать  доход, а затратами - любой вид  ресурсов, выраженный как в натурально-вещественной, так и в стоимостной форме.

    Эффективность трудовых затрат показывает производительность труда. Ее можно рассчитать следующим  образом:

    

, где

    чистая  прибыль - это прибыль после уплаты налогов и процентов за кредит (если он имел место);

    среднесписочное число работников - это среднеарифметическое за 12 месяцев число работников ЛПУ.

    Чем выше этот показатель, тем лучше. Если рассматривать этот показатель в  динамике, то обычно производительность труда, зависящая от самых разнообразных факторов (организации труда, технологий лечебного процесса, стимулирования труда и др.), в среднем растет на 2% в год. Если этот показатель снижается, то руководитель должен анализировать причины и принимать новые управленческие решения.