Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

      В 1994 году международный стандарт ИСО-8402 дал следующее определение: «Качество -  это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способностям удовлетворять установленные или предполагаемые потребности человека.»

      В практике Российского здравоохранения  наиболее распространены следующие  понятия качества медицинской помощи:

• Это процесс взаимодействия врача и пациента, обусловленный способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования или возникновения нового заболевания, оптимально использовать ресурсы, обеспечивать удовлетворенность
• Это совокупность результатов профилактики, диагностики, лечения заболеваний, определяемых установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики
• Это совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню науки
• Это свойство удовлетворять спрос пациента
• Это совокупность свойств или характеристик услуги, уровень которых формируется производителем при ее оказании с целью удовлетворения установленных или предполагаемых потребностей

     Таким образом, для оказания качественной медицинской помощи необходимо выявить  потребности, которые мы собираемся удовлетворить и характеристики качественной медицинской помощи, которые  различны у пациентов, медработников, инвесторов.

     Характеристики  качества медицинской помощи со стороны  пациентов: вежливость персонала, облегчение симптомов заболевания, функциональное улучшение.

     Характеристики  качества медицинской помощи со стороны  медработников: соответствие оказываемой  помощи современному техническому оснащению, свобода действия в интересах пациента.

     Характеристики  качества медицинской помощи со стороны  инвесторов: эффективное использование  имеющихся фондов здравоохранения, соответствующее стандартам использование  медицинских ресурсов.

     Обобщено  основными характеристиками (компонентами) качества медицинской помощи являются:

• Результативность – внешняя медицинская эффективность, измеряющая достижение целей организации, отношение достигнутого результата медицинской деятельности к максимально возможному основанному на последних достижениях науки и технологии, т.е. соотношение между фактическим воздействием и максимальным, которое возможно в идеале
• Экономическая эффективность – внутренняя эффективность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов, т.е. наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности
• Оптимальность – оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья населения
• Адекватность – удовлетворение потребности населения
• Приемлемость – соответствие оказанной помощи ожиданиям пациентов
• Законность – соответствие этическим принципам, законам, нормам, правилам
• Справедливость – обоснованное и законное распределение медицинской помощи и льгот среди населения
• Преемственность – степень соблюдения координации и обеспечение необходимого воздействия в процессе оказания медицинской помощи
• Научно-технический уровень – степень применения имеющихся знаний техники
• Доступность – наличие необходимых видов медицинской помощи
• Своевременность
• Безопасность – степень риска

     Понятие качества медицинской помощи во многом определяет понятие медицинская  помощь как комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, проводимых по определенным технологиям с целью достижения положительного конкретного результата. Медицинская помощь – это процесс целесообразной трудовой деятельности медработника, удовлетворяющая нужду или потребность сохранять или укреплять здоровье.

           Медицинская помощь обладает определенными характеристиками:

• Неосязаема, т.е. ее невозможно транспортировать, хранить, изучать до получения. Нельзя увидеть, услышать, потрогать изменение состояния своего здоровья до начала лечения можно лишь верить в результат, чувствовать эффект, который появится в результате оказания помощи.
• Невозможность хранения с целью последующей реализации, поэтому нужно регулировать потребление, чтобы обеспечить постоянный спрос.
• Неотделимость от источника, т.к. контакт с потребителем – неотъемлемая часть предоставления медпомощи. Если вы хотите, чтобы вас лечил врач, то нужно обращаться к врачу.
• Изменчивость – означает непостоянство качества медицинской помощи, например, качество оказания помощи зависит от квалификации медработника. Качество может быть различным даже в тех случаях, когда обслуживание осуществляет один и тот же человек. Изменения могут быть вызваны его настроением или неспособностью пациента четко изложить свои потребности.

     Медицинскую помощь можно понимать в узком (лечение конкретного больного конкретным врачом) и широком смысле (оказание помощи в пределах ЛПУ, региона, страны). В обоих случаях медицинская помощь выступает аналогом понятия «производственный процесс», широко используемого в народном хозяйстве, отраслью которого является учреждение здравоохранения.

      Изучать и оценивать качество медицинской  помощи можно с двух позиций:

1. Сфера потребления. Потребителя интересует качество лечения, т.е. полезность, изменение состояния его здоровья в желаемом направлении (конечный результат); качество обслуживания, т.е. условия в которых осуществляется медицинская помощь (комфортность, безболезненность, характер отношений  с персоналом и прочее).
2. Процесс оказания медицинской помощи, когда качество помощи связывают с качеством основных моментов производства. Эта схема близка к трем аспектам качества медицинской помощи, изложенным в работах Донабедиана:
• Качество структуры – описывает условия оказания помощи, включающее квалификацию кадров, наличие и состояние оборудования, состояние помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, рациональность использования ресурсов и т.д. Структурное качество может определяться на двух уровнях
• По отношению к медучреждению в целом, с его материально-технической базой, кадровым обеспечением, организацией работы, сервисными условиями
• К каждому медработнику в отдельности, оцениваются его профессиональные качества, т.е сумма знаний, умений, навыков.

Структурный подход к оценке качества медицинской  помощи реализуется в качественных показателях медицинской практики, аттестации, сертификации специалистов, аккредитации, лицензировании ЛПУ. Сущность подхода – в учреждении отвечающем современным требованиям высоко профессиональные специалисты обеспечивают и высокое качество.

Лицензирование  – это оценка качества медицинской  помощи на предварительном этапе. В  текущем порядке проводится аккредитация – установление соответствия качества медицинской помощи стандарту качества, позволяет определить возможности конкретного учреждения выполнять поставленные задачи по оказанию медицинской помощи, защищает интересы потребителей. Обязательность аккредитации и лицензирования каждого ЛПУ определяется «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан».

• Качество технологий (процесса) – описывает насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, был оптимален. При этом предполагается , что объем выполненных манипуляций должен быть не больше , но и не меньше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Если на лечение больного было затрачено больше средств, чем это необходимо, то такая помощь не будет признана качественной, даже при достижении хороших результатов лечения. Качество процесса оценивается только на одном уровне – по отношению к конкретному больному с учетом клинического диагноза, видов сопутствующих патологий, возраста больного и других факторов. Процессуальный подход к оценке качества медицинской помощи отвечает на вопрос – как соблюдается технология? Это ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса по конкретному пациенту на основе технологической документации. Технология оценки качества процесса – это стандарты медицинской помощи и экспертизы качества, проводимая по первичной документации на трех этапах: заведующий отделением (100% анализ историй болезни выписанных стационарных пациентов, 20% анализ амбулаторных карт), заместитель главного врача по медицинской части или клинико-экспертной работе (20% стационар, 10% поликлиника), экспертная комиссия учреждения (анализ материала, полученного на 1 и 2 этапах).
• Качество результата - описывает отношение фактически достигнутых результатов с реально достижимыми (планируемыми), т.е. насколько достигнутые результаты близки к возможным. В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами можно понимать динамику состояния здоровья конкретного пациента, результаты лечения всех больных ЛПУ за отчетный период, состояние здоровья населения территории. Результативный подход к оценке качества медицинской помощи основан на конечном результате. В этом подходе объект – динамика клинических результатов, а субъект – удовлетворенность пациента. Конечным результатом могут быть показатели качества (процент осложнении после инвазивных вмешательств, процент расхождения диагнозов и др.) Контроль результата дает определенный положительный эффект в части повышения качества работы. Но необходимо иметь ввиду, что положительный конечный результат, может быть достигнут, даже несмотря на возникший, в результате врачебной или сестринской ошибки, риска осложнения. Такой риск может реализоваться у другого пациента, если данная ошибка остается вне поля зрения, не исправляется.

Составляющие  качество медицинской помощи взаимосвязаны. При низком уровне качества структуры  сложно обеспечить приемлемый уровень  качества технологий и результата. Вместе с тем, высокий уровень  качества структуры – только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологий и результата. Такую взаимосвязь можно определить как «принцип негатива». При плохом качестве негатива невозможно сделать хорошую фотографию, но плохой снимок может получиться и при качественном негативе. 

Уровни  оценки качества медицинской  помощи 

     Применительно к здравоохранению как к общегосударственной  системе понятие качество медицинской  помощи входит в систему конечного  результата деятельности здравоохранения, которая включает в себя:

1. Субъективный критерий: удовлетворенность медицинской помощью населения, медработников, руководства.
2. Объективный критерий № 1 – здоровье человека (населения)
3. Объективный критерий «2 – качество медицинской помощи (своевременность, квалификация, деонтология, экономическая эффективность)

     Понятие качества медицинской помощи относится  к числу основных в здравоохранении, ибо именно оно определяет уровень  здоровья и качество жизни населения. 

Анализ  деятельности работников здравоохранения 

5. Контроль  качества медицинской  помощи как управленческий инструмент

     Получение и анализ оперативной информации об уровне качества медицинской помощи и возможность принятия адекватных управленческих решений обеспечивает контроль качества. Постоянный и успешный контроль возможен тогда, когда этим занимаются различные категории медперсонала. Существуют различные виды контроля: предупредительный и текущий, внутренний (ведомственный) и внешний (вневедомственный), государственный, общественный, контроль пациента. В последние годы ЛПУ широко используют прогрессивную систему самоконтроля и должностного контроля, включенного в должностные инструкции. Контроль качества медицинской помощи является управленческим инструментом, предполагает последовательное выполнение следующих действий:

• Установление критериев (стандартов) качества
• Оценка соответствия объекта контроля принятым критериям
• Коррекция в случае несоответствия принятым стандартам
• Планирование, совершенствование требований стандартов

     Цикл  контроля качества медицинской помощи включает в себя изучение явления, обнаружение  проблем и исследование причин, выработку  необходимых мероприятий, внесение изменений, оценку результатов.

     В системе управления качества медицинской  помощи можно выделить три взаимосвязанных  элемента контроля:

1. Участники  контроля (т.е. кто должен осуществлять  контроль).

2. Средства (с помощью чего осуществляется  контроль)

      3. Механизмы контроля (каким образом осуществляется контроль, последовательность действия).

     Правовым  аспектом контроля качества медицинской  помощи в РФ является Положение о  системе ведомственного и вневедомственного  контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, утвержденное приказом МЗ РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24 октября 1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ». 

Нормативная база делит всех участников контроля на два звена: 

1. Ведомственное звено

1. Медицинские учреждения. На уровне ЛПУ контроль качества является функцией заведующих подразделений, заместителя руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе, клинико-экспертных комиссий ЛПУ.