Управление качеством медицинской помощи в учреждениях здравоохранения

 

1.7 Внутриведомственная  система управления  качеством текущих  процессов в медицинском  учреждении 

     Адекватная  система управления качеством должна не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько  предотвращать дефекты. Управление качеством должно осуществляться не  «по отклонению», а по максимальному  использованию возможностей с целью предотвращения ошибок в оказании медицинской помощи. Данная концепция рассчитана на создание внутриведомственной системы управления качеством.

      Для повышения качества медицинской  помощи необходимо улучшить организацию  работы медицинского персонала, структурных подразделений ЛПУ на основе организации стандартов, совершенствовать систему последипломного обучения специалистов с высшим и средним медицинским образованием, определять компетентность каждого специалиста в рабочем порядке, а так же при  аттестации врачебного и среднего медицинского персонала, создать систему управления и контроля текущего процесса на основе стандартов качества, организационных стандартов и современных технологий, создать действенную систему признания заслуг персонала, тесно увязанную с качеством работы.

      Для предупреждения затруднений целесообразно  создание системы управления качеством  медицинской помощи и контроля  текущих результатов на трех уровнях:

1) Индивидуальный (врач-пациент).

     Главная роль на этом уровне принадлежит заведующему отделением, старшей медицинской сестре. Инструментом контроля являются стандарты деятельности, технологии; критериями оценки -  состояние здоровья пациента перед выпиской, а у среднего медицинского персонала – качество выполнения врачебных назначений, манипуляций, процедур, ухода за больным.

     Принципиальное  отличие системы управления и  контроля текущих процессов –  активный контроль на рабочем месте, который осуществляется  выборочно  и ежедневно.

     Систему управления и контроля текущих процессов на индивидуальном уровне можно представить в виде следующей схемы: 

       

     Самоконтроль  предполагает сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса с  указанием причин, анализ информации, устранение причинных факторов дефектуры  лечебно-диагностического процесса, зависящие  от врача или среднего медицинского персонала.

2) Уровень лечебно-профилактического учреждения -  оценка складывается из общей оценки деятельности всех индивидуальных уровней и степени достижения конечных результатов деятельности ЛПУ.

3) Территориальный – оценка системы здравоохранения на уровне территории (район, область). Целесообразна оценка отдельных служб (терапевтической, хирургической, педиатрической и т.д.)

     Для  осуществления контроля за объектами  и качеством медицинской помощи в учреждении необходимо:

• Создать стандарты технологий, результатов; выработать требования, критерии должной работы (должностные инструкции, нормативы, правила и др.)
• Сопоставлять реальные результаты деятельности с выработанными стандартами и критериями, осуществлять мониторинг
• Принимать решения о необходимых мероприятиях по итогам контроля, например, внесение умений в  организацию работы (нагрузка, изменение объемов отдельных функций, повышение квалификации и пр., либо изменение стандартов и требований

     Контроль  качества медицинской помощи проводится по следующим разделам:

1. Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности (оценка качества работы врачей) - проводится на основании данных экспертизы истории болезни каждого выписанного больного, анализируется полнота и качество обследования, правильность постановки диагноза, выбранного метода лечения, уровень выполнения лечебных мероприятий, наличие дефектов в работе, результат лечения: по результатам экспертизы определяются показатели, характеризующие уровень выполнения лечебно-диагностических мероприятий, уровень качества лечения (коэффициент УКЛ). Использование этих универсальных показателей дает возможность оценить работу врача на всех этапах его деятельности, выявить дефекты и принять соответствующие меры, провести сравнительную оценку качества работы врачей данного ЛПУ, использовать эти показатели для материального стимулирования труда.
2. Оценка качества работы среднего медицинского персонала - проводит 1 раз в неделю старшая медсестра путем проверки выполнения каждой медицинской сестрой своих обязанностей в соответствии с критериями оценки, которые должна разработать администрация ЛПУ. По итогам статистики для каждой медицинской сестры должен быть определен коэффициент соответствия технологии медицинской помощи (Кст), учитывающий выявленные дефекты и замечания.
3. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью – предусматривает регулярное проведение (2 раза в год) социологического опроса по специальной анкете. По данным опроса больных вычисляется коэффициент социальной удовлетворенности (Кс). Результаты опроса с субъективной точки зрения характеризуют результативность медицинской помощью и этико-деонтологические аспекты лечебно-диагностического процесса. Периодически проводимые социологические опросы населения – важный инструмент управления. С позиций управления данный критерий достаточно информативен, он отражает независимое мнение, указывающее на конкретные и значимые с точки зрения больных недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, что дает возможность принимать соответствующие управленческие решения.
4. Оценка средних сроков пребывания на больничном листе - имеет важность, как с медицинской, так и с экономической позиции, зависит от применяемых технологий, отражает производственные затраты.

 

1.8 Непрерывное повышение  качества 

     Непрерывное повышение качества способствует росту активности и требовательности всех работников, их творческого подхода к решению стоящих перед ними задач. Успешно применяемая программа непрерывного повышения качества способна полностью преобразить любую организацию, сделать ее центром новаторства и повысить уровень профессиональной удовлетворенности работников. В тоже время эта программа не приносит ожидаемых результатов там, где в ней видят новейший административный метод усиления интенсификации труда. Опыт показывает, что успех мероприятий по повышению качества зависит не столько от желания руководителей, сколько от активного участия в этих мероприятиях работников всех уровней.

      Для непрерывного улучшения качества необходимо:

• Развивать сильную ориентацию на потребителя; (внешний потребитель –пациент, внутренний потребитель – сотрудник);
• Непрерывно улучшать все процессы, используя цикл: планируй, сделай, проверяй, действуй;
• Вовлекать сотрудников в процесс, применяя цикл: одобряйте, учите, поддерживайте их труд, прославляете их успехи;
• Принимать решения об улучшении качества, выделяя наиболее важные цели для улучшения;
• Развивать осознанное понимание коллективом истинных мотивов деятельности;
• Поощрять свободное высказывание мнений, идей.

     В целях непрерывного повышения качества возможна организация управления качеством на основе цикла РДСА, предложенного доктором У.Демингом. Цикл всегда имеет несколько оборотов. Реализация этого цикла группой специалистов может обеспечить повышение качества услуг, наибольшую эффективность при минимальных затратах. Работа по циклу может повторяться до достижения запланированных результатов.

Р: (PLAN – планирование)

1. Определение целей и задач с установлением конечного срока их выполнения. Задачи следует определять на основании стоящих проблем и они должны определяться таким образом, чтобы обеспечить совместные действия всех подразделений.
2. Определение способов (путей стратегий) достижения целей. План мероприятий.Цель реализации системы – получение определенных показателей качества. Необходимо определить факторы и причины, формирующие данные показатели. Такой подход поможет предвосхитить проблемы и предотвратить их возникновение. Это прогрессивное управление. В процессе поисков следует консультироваться с исполнителями. Ключ к успеху – в решительной стандартизации очевидных вещей и передачи их подчиненным.
3. Обучение и подготовка кадров. На всех этапах прохождения цикла Деминга существует острая необходимость в квалифицированных работниках. Поэтому руководители несут ответственность за обучение и воспитание своих подчиненных. Получив подготовку, образование человек становится работником, на которого можно положиться и которого можно облечь властью.

Д: (ДО – действие)

4. Выполнение работ. Можно заставить подчиненных выполнять работу, отдав соответствующие распоряжения, но такой процесс никогда не будет протекать гладко. Следует обращать особое внимание на добровольное начало.

С:  (CHECR – контроль результатов)

5. Проверка результатов выполнения работ. Если все идет в соответствии с поставленными задачами и согласно требованиям стандартов, никакого вмешательства не требуется. Но когда имеют место необычные явления или нарушается заведенный порядок, должен вмешаться руководитель. Цель – обнаружение отклонений, для чего необходимо выполнить оценку работы по ее результату, проверить причины.

А: (ACTION – корректирующие действия)

6. Осуществление соответствующих управляющих воздействий. При этом необходимо принять меры во избежание повторения отклонений, положить конец нарушениям, устранить причины, вызвавшие отклонения.

 

     Методы  экономически эффективного оказания медицинской  помощи согласно идеям доктора Э.Деминга:

1. Постоянство целей – приверженность руководства постоянным улучшениям – критический фактор для поддержания энтузиазма, интереса и соучастия работников на всех уровнях.
2. Новая философия – радикальное переосмысливание взглядов. Вы должны поддерживать постоянное, непрерывное движение в правильном направлении к тому дню, когда весь персонал окажется в процессе улучшения качества всех систем и видов деятельности.
3. Покончите с зависимостью от массового контроля.
4. Покончите с практикой закупок по самой дешевой цене. Работайте с надежными, высококачественными материалами. Это скажется на вашей репутации у потребителей.
5. Улучшайте каждый процесс.
6. Введите в практику подготовку, переподготовку персонала для улучшения использования каждого из них.
7. Учредите «лидерство» - создайте среду, в которой в которой у работников имеется системная заинтересованность в их работе, а менеджер помогает хорошо ее выполнить. Если сотрудники заинтересованы, то они стараются выполнять работу качественно.
8. Изгоните страхи – работник, испытывающий страх перед руководителем, не может надлежащим образом сотрудничать с ним. Истинное сотрудничество позволит достичь намного больше, чем изолированные индивидуальные усилия.
9. Разрушьте барьеры – люди из разных подразделений должны работать в команде, не тратить время на конфликты, а устранять проблемы.
10. Откажитесь от пустых лозунгов и призывов, требующих высокого качества, но не говорящих о методах достижения.
11. Устраните произвольные задания, нормы, заменив их поддержкой, помощью со стороны вышестоящих руководителей для достижения непрерывного улучшения качества.
12. Дайте работникам возможность гордиться своим трудом.
13. Поощряйте стремление к образованию – организации нужны не просто люди, а работники, совершенствующиеся в результате образования.
14. Определите непоколебимую приверженность высшего руководства к постоянному улучшению качества и проводите в жизнь все рассмотренные принципы.

 
 

ГЛАВА 2.

УПРАВЛЕНИЕ  КАЧЕСТВОМ СЕСТРИНСКОЙ  ПОМОЩИ 

2.1 Факторы, влияющие на качество сестринской помощи 

     Одна  из важнейших проблем в управленческой деятельности руководителей сестринских служб – обеспечение высокого качества сестринской помощи. Преобразования в сестринском деле могут осуществляться на основе анализа современного состояния качества сестринской помощи и определения сильных и слабых сторон деятельности медсестер различных специальностей.

     Сейчас, в период реформирования отечественного здравоохранения и радикальных  изменений в отношении сестринской  деятельности, отсутствие четкого разделения границ профессионального участия  врачебного и сестринского персонала  затрудняет определение границ ответственности медицинских сестер, что не способствует выработке необходимых корректировочных мероприятий в системе управления качеством медицинской помощи. В связи с этим руководители сестринских служб должны проводить самостоятельные исследования и разрабатывать практические мероприятия. Достаточно сложно оценить насколько качество сестринской помощи повлияло на состояние здоровья пациента, в тоже время можно говорить о влиянии совершаемых средним медицинским персоналом ошибок на состояние здоровья пациента, если эти ошибки обнаружены. В настоящее время значительное количество лечебно-профилактических учреждений разрабатывает варианты методик оценки качества работы. Традиционный контроль качества работы медицинской сестры предполагает выявление свершившихся ошибок, причем нередко в последующем не проводится глубокого анализа, выявления причин ошибок, организационных мероприятий по их устранению. Чаще применяются административные воздействия, что не является оптимальным. Поэтому создание системы управления качества медицинской помощи, эффективных методов контроля остается актуальным.

     Качество  сестринской помощи определяется многими  факторами, зависящими или независящими напрямую от медицинской сестры, когда  она лишь в некоторой степени  способна на них влиять.

     Факторы, влияющие на качество сестринской помощи:

• Качество полученного образования
• Повышение квалификации медицинской сестры
• Профадаптация, обучение на рабочем месте
• Степень развития сестринского дела в России, городе или лечебно-профилактическом учреждении
• Уровень требований лечебно-профилактического учреждения к медицинской сестре
• Функции, возлагаемые лечебно-профилактическим учреждением на медицинскую сестру
• Уровень материально-технического оснащения данного лечебно-профилактического учреждения и рабочего места медицинской сестры
• Материальное стимулирование (уровень заработной платы)
• Обеспеченность сестринским персоналом (укомплектованность штатов)
• Наличие достаточного количества младшего медицинского персонала
• Организация труда (смены, нагрузка)
• Наличие контроля со стороны руководителя
• Врачи (к сожалению, до сих пор во многих лечебно-профилактических учреждениях именно врач определяет, что и как делать медицинской сестре и часто этим отрицательно влияют на качество ее работы)
• Основополагающие документы мирового уровня, заставляющие политиков и врачей менять критерии оценки качества
• Основные ценности общества (уважение к личности, ценность здоровья), политиков и людей, принимающих решения в области здравоохранения
• Знания и умения каждой отдельной медицинской сестры
• Отношение медицинской сестры к делу
• Личные качества медицинской сестры
• Четкость взаимодействия внутри команды
• Стиль отношений в команде