Роль сестринской службы в профилактической работе поликлиники по снижению заболеваемости часто болеющих детей

     У детей первых трех лет жизни основными предрасполагающими факторами развития дисбактериоза являются патология анте- и интра-натального периода, преимущественно гнойно- воспалительной природы, антибактериальная терапия и острое инфекционно-воспалительное заболевание, перинатальная энцефалопатия, алиментарнозависимые заболевания. Особенностями микробного пейзажа являются снижение или отсутствие лактобактерий и /или бифидобактерий, повышение кокковой флоры, но чаще всего имеют место ассоциированные нарушения кишечного микробиоценоза.

     Одной из причин повторной респираторной заболеваемости принято считать обилие и строгую специфичность респираторных вирусов, незрелость системы терморегуляции, снижение иммунологической реактивности, а также пониженную устойчивость детского организма к меняющимся климатическим факторам.

     Как известно, эпидемии гриппа возникают  на фоне сезонных подъемов и снижений заболеваемости ОРВИ, вызываемых более  чем 150 вирусами (парамиксовирусы, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, реовирусы  и др.). Этот «фон» достаточно высок, ежегодно ОРВИ болеют десятки миллионов человек. Хотя до сих пор высказываются соображения о целесообразности создания вакцин против некоторых из них (аденовирусы, парамиксовирусы), в целом для этой группы вакцинопрофилактика и химиопрофилактика не имеют больших перспектив, так как вряд ли возможна прививка более сотни вакцин и применение десятков химиотерапевтических средств. Здесь нужны новые подходы, одним из которых является активизация естественного иммунитета. Особое место среди осложнений занимает так называемый синдром послевирусной астении (СПА), который развивается у 65% больных в течение 1 месяца от начала инфекции. СПА отличается пестрой клинической картиной, ведущими симптомами которой являются усталость, эмоциональные нарушения и различные психические расстройства.

     Наибольший  удельный вес заболеваемости ОРЗ  обусловлен аденовирусом (22,3 и 19,5%), РС-вирусом (15,8%). Участие вирусов гриппа А  и В колеблется от 3,9 до 11,8% случаев, вирус парагриппа 1-го и 3-го типа встречается  соответственно у 3,3-6,6% обследованных. Одновременное определение титров антител к двум и более инфекционным агентам отмечается в 43,7 и 52,2%.

     На  фоне снижения заболеваемости гриппом, характеризующего эпидемиологическую обстановку в последние годы, общий  уровень заболеваемости ОРВИ (включая не только грипп, но и другие инфекции) в РФ остается высоким и не имеет выраженной тенденции к снижению. Кроме того, наблюдается рост числа осложнений, при этом наиболее часто страдают дети.

     Большинство осложнений, связанных с гриппозной инфекцией, представляют собой респираторные заболевания, хотя инфекция может поражать и многие другие органы и системы, в частности мышцы, головной мозг, сердечно-сосудистую систему. Острый бронхит развивается у 10-30% заболевших, которые, если не считать гриппа, относятся к группе практически здоровых людей, причем величина показателя частоты случаев этого осложнения зависит от конкретного циркулирующего штамма, у 5-38% больных гриппом диагностируется первичная вирусная или вторичная бактериальная пневмония. До 35% детей младшего возраста страдают воспалением среднего уха. Установлена связь между гриппозной инфекцией и острой бронхиальной астмой, как у детей, так и у взрослых.

     Острые  респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа наиболее распространенных заболеваний, близких по клиническим и эпидемиологическим характеристикам. Этиология ОРВИ чрезвычайно разнообразна: их вызывают более 200 различных представителей 4 семейств РНК-содержащих вирусов (ортомиксо-, парамиксо-, короно-, пикорновирусы) и 2 семейств ДНК-содержащих вирусов (адено- и герпесвирусы) «таблица 2». Такая полиэтиологичность ОРВИ создает серьезные трудности для профилактики и терапии этих заболеваний.

Таблица 2

Вирусы, вызывающие ОРВИ у детей и взрослых

     Ежегодный анализ заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в нашей стране выявил ряд существенных изменений в их этиологической структуре. На протяжении последних лет отмечается тенденция роста заболеваемости ОРВИ, при отсутствии роста заболеваемости собственно гриппом. В результате в настоящее время менее четверти респираторных заболеваний приходится на грипп, а основную часть ОРВИ составляют респираторные вирусные инфекции негриппозной этиологии.

     Многие  из указанных вирусов вызывают более  или менее характерные симптомы, позволяющие с достаточной степенью достоверности определить по клинической картине этиологию инфекционного заболевания, что важно для их последующей рациональной терапии. Так, аденовирусы вызывают обострение хронического тонзиллита; энтеровирусы — ангину; парагриппозные вирусы — ларингит, а в детском возрасте являются причиной крупа. У маленьких детей бронхит чаще всего обусловлен риновирусной инфекцией, РС-вирусной инфекцией или вирусом парагриппа 3-го типа. Поражение (диффузное) мелких бронхов и легочной паренхимы наблюдается при гриппе, PC-, аденовирусной и некоторых других вирусных инфекциях (на рентгенограмме определяется как усиление легочного рисунка). Очаговые изменения в легких обычно возникают при пневмонии (геморрагическая пневмония) гриппозной и аденовирусной (облитерирующий бронхиолит) этиологии; при этом, как правило, в воспалении участвует и микробная флора «таблица 3,4»

                            Таблица 3

Этиология основных клинических синдромов  поражения верхних дыхательных  путей у детей

Таблица 4

Респираторные вирусы и синдромы у детей (Couch R., 1990)

    Основным  клиническим синдромом респираторной  инфекции является поражение дыхательных  путей на фоне лихорадочного состояния.

     Проведенное типирование респираторных вирусов  у часто болеющих детей с заболеваниями  респираторного тракта в 11,9% случаев выявило гриппозную инфекцию типа А, в 3,1% случаев — типа В; вирус парагриппа обнаружен у 48,4%, адено-, РС-вирусы составили соответственно 5,1 и 4,0%. В 2,7 и в 1,2% случаев респираторные заболевания индуцировали микоплазма пневмонии, энтеровирусы. Смешанная вирусная инфекция документирована в 22,8% случаев. РС-вирус, аденовирус, вирус парагриппа — создают основу для развития аллергии

     Характерной особенностью заболеваний у часто  болеющих детей является  высокая  частота их возникновения и склонность к затяжному и рецидивирующему течению, вплоть до непрерывно-рецидивирующего течения. У определенного числа часто болеющих детей ОРЗ осложняется синуситом, отитом, бронхитом, приступами бронхиальной астмы. Такое осложнение, как пневмония, возникает относительно редко и только у детей первых трех лет жизни.

     Важнейшими  входными воротами для проникновения  патогенных микроорганизмов в организм человека являются верхние дыхательные  пути, которые оснащены комплексной  эффективной системой защиты, препятствующей колонизации слизистой оболочки микроорганизмами, их размножению, нарушению целостности эпителиального слоя и попаданию патогенов в подлежащие ткани и кровь.

     Даже  в том случае, если этот защитный механизм эффективно препятствует проникновению  возбудителя, все равно остается относительно большая опасность возникновения в области слизистой оболочки ограниченных местных инфекций дыхательных путей. Если проследить путь возбудителя от момента его попадания в организм до возникновения инфекции, можно выделить следующие фазы (см. Приложение 1).

     После проникновения возбудителей срабатывают  две последовательно включающиеся формы защиты от инфекций: мукоцилиарная  защита, иммунная защита.

     Слизистая оболочка дыхательных путей покрыта  секретом, содержащим вещества, обладающие антибактериальной активностью. Колебания ресничек эпителия лежат в основе процесса мукоцилиарного транспорта, который обеспечивает удаление с поверхности слизистой оболочки секрета, содержащего проникшие в дыхательные пути патогены. В состав секрета входят различные вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов к клеткам эпителия; этот секрет постоянно транспортируется наружу. В рамках этого процесса выводятся и попавшие в дыхательные пути возбудители.