Роль сестринской службы в профилактической работе поликлиники по снижению заболеваемости часто болеющих детей

     Положения, выносимые на защиту

1. Выбор форм и методов восстановительного лечения ЧБД должен осуществляться с учетом клинико-иммунологических особенностей контингента ЧБД, материально-технической базы больницы, штата медицинского персонала.

2. Имеющаяся программа оздоровления детей МУЗ ДГКБ №3 нуждается в коррекции, направленной на повышение роли сестринской службы в профилактической работе поликлиники по снижению заболеваемости часто болеющих детей, что позволит повысить её эффективность.

Изучение  вопроса оздоровления  и диспансеризации  часто болеющих детей на базе МУЗ  ДГКБ №3 является основой для разработки программы для более эффективного оздоровления часто болеющих детей. 

     Структура дипломной работы.

     Дипломная работа изложена на 77 листах машинописного текста. Состоит из: введения; 5 глав, раскрывающих основное содержание работы; заключения; списка литературы и приложения. В работе имеется 1 рисунок, 10 таблиц. Список литературы содержит 61 отечественных и 3 зарубежных автора.

     Глава 1. Клиническая характеристика часто болеющих детей

     По  мнению З.С Макаровой (2004), часто болеющие дети в детской популяции составляют от 75 до 15% в зависимости от возраста. Наибольшее число часто болеющих детей выявляется  в раннем и дошкольном возрасте, составляя от 75 до 50%. В.К. Таточенко (1998) считает, что удельный вес часто болеющих детей составляет от 1/7 до 1/3-1/2 от всего численного состава, а до 75% всех случаев ОРВИ приходится именно на этих детей.

     В.В. Бережной (2005) предлагает часто и длительно болеющих детей выделять в отдельную группу диспансерного наблюдения, это дети 2-й группы здоровья с функциональными отклонениями со стороны различных органов и систем. Наиболее достоверными признаками напряженности иммунной системы у этих детей необходимо считать высокую подверженность инфекциям и снижение показателей иммунного статуса, дисбаланс которых указывает на необходимость проводить проведения иммунокоррекции, которую необходимо проводить с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции.

     Критерием для включения ребенка в группу часто болеющих детей является инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение  суммы всех случаев ОРЗ в течение  года к возрасту ребенка. ИИ составляет в группе детей часто болеющих от 1,1 до 3,5, тогда как в группе редко болеющих детей он колеблется от 0,2 до 0,3. Если наблюдение за ребенком продолжается меньше года, то его отношение к группе часто болеющих детей рассчитывается по индексу резистентности (J), который определяется как количество перенесенных ребенком острых заболеваний к числу месяцев наблюдения. В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его индекс резистентности составляет 0,33 и более. 
 
 
 

     На рисунке 1 приведены статистические данные МЗ РФ за 2002 год, отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРЗ в детском возрасте.

Рисунок 1 

     В настоящее время выделяют 5 групп  характеризующих категорию часто  болеющих детей, достоверно отличающихся друг от друга по многим причинам.

     1-я  группа

     В нее входят дети с преобладающими явлениями аллергии. Наличие аллергической патологии в обеих наследственных линиях значительно. Часто выявляются у родственников заболевания органов пищеварения, патология носоглотки и органов дыхания чаще обнаруживается среди отцов по отцовской линии. У матерей чаще выявляют гестозы 1 и 2-й половины беременности и ОРЗ в периоде беременности.

     У детей, относящихся к этой группе, при рождении выявляют паратрофический  габитус, свидетельствующий о склонности их к аллергии. Повторные заболевания  у детей связаны с переводом их на искусственное вскармливание и началом посещения детских дошкольных учреждений. 
 

     2-я  группа

     В эту группу относят преимущественно  детей с неврологической патологией. Дисбаланс центральных регуляторных механизмов у детей группы создает условия для проявления разнообразных органотипических диатезов, на фоне которых развиваются вирусные, бактериальные инфекции, глистно-протозойные инвазии. Болеют с рождения, как правило, детские дошкольные учреждения не посещают. Родители этих детей (особенно матери) чаще нездоровы. Наблюдаются эндокринопатии, патология иммунной системы, центральной нервной системы. Беременность сопровождается угрозой прерывания и/или кровотечениями. Наблюдаются обострения хронических заболеваний, часто возникают ОРВИ и воспалительные заболевания гениталий, стрессы и депрессивный синдром. Во время беременности у матерей этих детей определяется большое количество травмирующих факторов в родах (преждевременные и/или запоздалые роды, слабость родовой деятельности, стремительные роды, роды с кесаревым сечением, тазовое предлежание плода), что приводит к острой травме ЦНС новорожденного.

     3-я  группа

     Ее  составляют дети с первичными вегетососудистыми  дистониями, обусловленными врожденным и семейным характером. Все матери этих детей и значительная часть отцов, а также родственники страдают различными формами вегетососудистой дистонии. ОРВИ проявляется длительным субфебрилитетом и периодами длительного (до нескольких месяцев) кашля. Характерна высокая частота заболеваний желудочно-кишечного тракта.

     4-я  группа

     В нее входят дети с преимущественным поражением лимфатической системы  с рождения, что обусловливает  возможность большой частоты  различных болезней с выраженной клинической симптоматикой, гипертермией, сменяющейся субфебрилитетом. Аллергозы у этих детей проявляются дерматореспираторным синдромом. Подобная патология выявляется среди отцов детей и родственников по отцовской линии.

     Беременность  матерей детей этой группы сопровождается угрозой прерывания с маточными  кровотечениями во втором триместре беременности. Роды стремительные. Дети рождаются с признаками лимфатизма и внутриутробной инфекцией, за счет длительного воздействия токсических веществ. Дети болеют с рождения, частота повторных заболеваний нарастает при встрече с антигенной нагрузкой (ОРВИ).

     5-я  группа

     Включает  детей с преимущественным нарушением обменно-консти-туционального характера. У детей наблюдаются заболевания  инфекционной природы, чаще бактериальной, и протекают на фоне обменно-кон-ституциональных  нарушений с вовлечением в патологический процесс органов мочевыделения. Заболевания приобретают непрерывно рецидивирующий характер течения. Возникающие ОРВИ носят затяжной характер с продолжительностью до 5 недель. Гипертермия с субфебрилитетом. Во всех семьях у родителей выявляются заболевания обменного характера и хроническая патология органов мочевыделения.

    Беременность  у матерей сопровождается гестозом 1-й половины и обострением хронического пиелонефрита. Роды носят патологический характер. Дети начинают болеть при  переводе их на искусственное вскармливание и посещении детских дошкольных учреждений.

     По  характеру заболеваемости целесообразно  выделение «условно» и «истинно»  часто болеющих детей. «Условно»  часто болеющие дети болеют не более 4-5 раз в год, их индекс резистентности составляет 0,33-0,49.

     Для «истинно» часто болеющих детей  индекс резистентности выше 0,5 и для  этих детей характерны:

• выраженная отягощенность генеалогического анамнеза;
• высокая частота острых заболеваний в течение года (от 6-7 раз, при индексе резистентности 0,5 и выше). Заболевание имеет продолжительное и осложненное течение;
• наличие сопутствующих морфофункциональных отклонений со стороны различных органов и систем;

• быстрое формирование хронических заболеваний и хронических очагов инфекции.

     «Истинно» часто болеющие дети представляют собой группу высокого риска по формированию хронических форм патологии.

     По  клиническим особенностям выделяют три основных «клинических типа»  «истинно» часто болеющих детей.

     Соматический. Формирование данного типа происходит на фоне перинатальной энцефалопатии, аллергического диатеза. Характеризуется высокой частотой острых заболеваний (до 8 раз и более в течение года, индекс резистентности 0,67 и выше). Заболеваемость протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой, фебрильными судорогами. В периоде реконвалесценции отмечается длительный затяжной кашель. Осложнения проявляются в виде бронхитов, обструктивных бронхитов, пневмоний.

     Дети  этого типа являются группой риска  по хроническим заболеваниям бронхолегочной, аллергической, почечной, гастроэнтерологической и сердечно-сосудистой патологии.

     Оториноларингологический. Формирование данного типа происходит на фоне осложнений в раннем онтогенезе ребенка на фоне лимфатического диатеза. Характеризуется меньшей частотой (4-6 раз в год) острых заболеваний. Часто отмечается длительный, затяжной, волнообразный характер заболевания.

     Смешанный. К этому клиническому типу относится наиболее тяжелый контингент «истинно» часто болеющих детей. Для них типичен полисистемный полиорганный характер отклонений в состоянии здоровья. Наиболее часто у детей этого клинического типа выявляются неврологические нарушения, являющиеся следствием перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы (минимальная мозговая дисфункция, гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, синдром повышенной возбудимости). Выявляются часто отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы (систолический шум, пролапсы митрального и трикуспидального клапанов и  т. д.). Также часты отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, лор-органов и т. д. Обращает на себя внимание высокий уровень поведенческих нарушений (повышенный уровень тревожности, превалирование отрицательных эмоций, неадекватная внутренняя картина заболевания), нарушение сна, аппетита, двигательная расторможенность, а также нервно-психические нарушения преимущественно невротического уровня. Число отклонений возрастает на третьем и седьмом годах жизни, совпадая с кризисами трех и семи лет.

     Для «истинно» часто болеющих детей  характерно замедление темпов нервно-психического развития. Наблюдается задержка активной речи, сенсорики, конструирования, являющихся основой для формирования логического  и наглядно-образного мышления, страдает и мелкая моторика, что проявляется в трудностях с одеванием, застегиванием пуговиц, завязыванием шнурков.

   К наиболее характерным клиническим  симптомам следует отнести:

• катаральные явления;
• увеличение и сочность регионарных периферических лимфатических узлов;
• значительное снижение мышечного тонуса и тургора тканей;
• изменения со стороны сердечно сосудистой системы (приглушенность сердечных тонов, тахибрадикардия, дыхательная аритмия);
• кожные проявления аллергического диатеза;
• вегетососудистые нарушения (бледность, синева под глазами, холодные конечности).

     Условно пики нарастания негативной клинической  симптоматики соответствуют 8, 64, 128 дням от начала посещения детского дошкольного  учреждения. Эти дни необходимо считать  критическими в плане возможной манифестации острых заболеваний.

     Аутофлора, приобретенная на ранних этапах жизни  человека, существенно влияет на его  морфологический и физиологический  статус. С иммунологических позиций  процесс формирования микробиоценозов  начинается задолго до рождения ребенка с процесса формирования иммунологической толерантности, т е снижения отвечаемости иммунной системы плода на микрофлору организма матери. Иммунологическая толерантность неизбежно приводит к ослаблению барьерной и детоксицирующей функции по отношению к толерогену и, как следствие, к относительному повышению патогенного потенциала для условно-патогенных (слабовирулентных) агентов, определяя их этиопатогенетическую значимость.

     Дисбактериоз  кишечника является одним из самых  частых патологических состояний у детей: он встречается у 70-90% детей в возрасте до года, у 60-70% детей в возрасте от одного до трех лет. Дисбактериоз разной степени тяжести определяется у 93-98% детей с кожными проявлениями пищевой аллергии. Любые заболевания, протекающие с дисбактериозом, начинаясь в раннем возрасте, могут принимать затяжное, хроническое, рецидивирующее течение, избирательно поражая дыхательную, пищеварительную, мочевыделительную и другие системы, приводя к тяжелым последствиям.