Основные этапы сестринских исследований

Результаты. Насколько ясно результаты представлены в тексте, таблицах, рисунках? Объяснены ли результаты?

Обсуждение. Приведена ли интерпретация результатов с позиции теоретических основ исследования, исследовательских вопросов и значения для сестринской практики?

Ограничения. Обсуждались ли ограничения использования результатов?

Выводы. Приведены ли рекомендации для медсестер-практиков, будущих исследователей, политиков?

2. Определение степени достоверности предоставляемой информации.

3. Насколько результаты  этого исследования могут быть применены в вашей практической деятельности?

Как видим, анализ первичных оригинальных источников информации чрезвычайно трудоемок и дорогостоящ. Поэтому лучше обратиться за помощью в специализированные организации, которые занимаются составлением клинических руководств, систематических и критических обзоров по различным направлениям исследований.

Один из таких наиболее известных центров –Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований. Результаты исследований в виде систематических обзоров, мета-анализов публикуются в базе данных Сотрудничества – Кокрановской библиотеке (Cochrane Library)1. Центры Кокрановского сотрудничества занимаются также созданием клинических руководств на научно обоснованной базе. Сотрудничество объединяет более 28000 ученых-добровольцев из 100 стран мира.

Одно из 11 направлений деятельности Кокрановского сотрудничества – сестринское дело (The Cochrane Nursing Care Field. Работа The Cochrane Nursing Care Field). Направление координируется Институтом Джоанны Бриггс ( Joanna Briggs Institute) Факультета медицинских наук Университета Аделаиды (Австралия). Основные цели деятельности:

• Поддержка группы Cochrane  Review в подготовке обзоров, имеющих отношение к сестринскому делу.

• Распространение и эффективное применение Кокрановских обзоров.

Членство в The Cochrane Nursing Care Field открыто для всех, кто заинтересован в развитии сестринского дела.

В чем же проблема внедрения результатов в практику?

По своей природе доказательная практика часто основывается на реальных наблюдениях и методиках. Это означает, что результаты исследований могут быть достаточно быстро внедрены в клиническую практику. Однако изменение в любой части системы здравоохранения требует тщательного анализа и планирования. Решение, принятое одной из медсестер, имеет последствия для всех ее коллег и пациентов.

Даже такое простое на первый взгляд нововведение, как изменение практики мытья рук, может оказывать влияние как на других участников процесса ухода, так и на используемые моющие средства и даже на расположение раковины для мытья.

Медсестра Джойс Майджерс ( Joyce Maygers) из Медицинского центра Джона Хопкинса ( John Hopkins Bayview Medical Center), Балтимор, США, обратила внимание на то, что у пациентов, перенесших инсульт, достаточно высока частота развития инфекции мочевыводящих путей (ИМП). И в то же время она столкнулась с недостатком информации по профилактике ИМП у постинсультных пациентов. Ее наблюдения показали, что основная причина развития ИМП – мочевые катетеры, которые обычно ставят пациентам, перенесшим инсульт. Джойс задалась вопросами: насколько необходимо вводить мочевые катетеры каждому пациенту из этой группы? как долго катетер может оставаться в уретре?

Чтобы ответить на эти вопросы, Джойс Майджерс начала изучать причины, по которым пациентам назначали введение мочевого катетера. Оказалось, что часто показания для назначения введения катетера отсутствовали.

В течение года Джойс Майджерс совместно с врачами, медсестрами и другими медицинскими работниками Медицинского центра Джона Хопкинса пыталась ответить на вопрос, в каких случаях пациенту, перенесшему инсульт, необходимо вводить постоянный катетер. Она предложила внести некоторые изменения в методику лечения этой группы пациентов, а также меры по профилактике развития ИМП. Джойс надеялась снизить частоту катетеризаций хотя бы на 10%. Но ее усилия привели к тому, что общая длительность катетеризации пациентов в постинсультном состоянии снизилась в Медицинском центре на 20%. Положительные результаты предложенных изменений – снижение количества ИМП, количества пациентов, направленных на реадмиссию, сроков госпитализации – были настолько очевидны, что рассматривается возможность внедрения этих изменений в работу всего Медицинского центра.

 Изменения редко протекают безболезненно, так как предполагают трансформацию не только поведения людей, но и системы в целом. Изменения часто могут быть беспорядочными, высокозатратными, с непредвиденными последствиями. Однако они могут быть захватывающими и мотивирующими. Медсестрам очень важно понимать, как следует внедрять результаты исследований в практику. В последнее время эта проблема стала предметом все большего числа самостоятельных исследований.

Хорошим примером научно обоснованного подхода к внедрению инноваций является метод профилактики туберкулеза (ТБ), предложенный МСМ. На сегодня более 1100 медсестер из стран с высоким уровнем распространения ТБ и МЛУ-ТБ приняли участие в организованных МСМ тренингах для тренеров. Эти медсестры участвуют в подготовке 28 тыс. медсестер и работников смежных с медициной специальностей. Образовательные ресурсы по ТБ и МЛУ-ТБ находятся в свободном доступе на сайте МСМ.

Передача знаний редко бывает линейным процессом. Это сложный социальный процесс, включающий в себя ряд взаимодействий между производителями и потребителями исследований. Процедура планирования, осуществления и оценки процесса передачи знаний требует структурированного подхода. Наличие некой структуры может помочь медсестрам, менеджерам и исследователям работать вместе и лучше понимать друг друга.

Анализ моделей передачи знаний показывает, что чаще всего они включают в себя 5 основных элементов. Рассмотрим эти элементы на примере Johns’ Model for Structured Ref lection, предложенной в начале 90-х годов прошлого века и состоящей из 5 вопросов, с помощью которых можно проверить знания, полученные опытным путем.

 1. Описание опыта. Что я приобрел? Какие факторы способствовали приобретению опыта? На фоне каких факторов я приобрел этот опыт? Над чем мне стоит подумать в рамках полученного мною опыта?

2. Рефлексия. Чего я пытался достичь? Почему я решил поступить именно так? Каковы последствия моего поведения для меня, пациентов или их семей, людей, с которыми я работаю? Какие чувства я испытывал во время происходящего? Как пациент себя чувствовал в этой ситуации? Каким образом я узнал, что пациент чувствовал себя именно так?

3. Влияние факторов. Какие внутренние факторы повлияли на мое решение? Какие внешние факторы на него повлияли? Какие знания должны были повлиять?

4. Оценка. Мог ли я справиться с ситуацией лучше? Какие другие варианты поведения были возможны? Какими могли быть последствия, если бы я выбрал другие варианты?

5. Анализ. Что я теперь чувствую в связи с приобретенным опытом? Что значит этот опыт в свете моего прошлого и будущего?

Если вы все-таки решили внедрить полученные знания в практику, вам не обойтись без анализа силового поля (Force Field Analysis) Курта Левина – методики, используемой для понимания того, что нужно для внедрения изменений. К. Левин писал: «Равновесие сохраняется в результате взаимодействия двух противоположных сил – тех, которые стремятся способствовать изменениям (движущие силы), и тех, которые пытаются сохранить статус-кво (сдерживающие силы)» (см. рисунок).

 

 

Силовое поле К. Левина

 

 

 

 

 

 

При любых переменах существующее статус-кво, или равновесие, нарушаются – либо в результате добавления благоприятствующих изменениям условий, либо при сокращении противостоящих сил. Всегда будут существовать движущие силы, делающие перемены привлекательными

для людей, и сдерживающие силы, стремящиеся сохранить все, как есть. Успешные изменения достижимы как при усилении движущих сил, так и при ослаблении сдерживающих. Анализ силового поля интегрирован в трехэтапную теорию изменения Левина: сначала существующее равновесие «размораживается», затем происходит движение к переменам и в итоге изменения «замораживаются» на новом уровне, устанавливая новое равновесие, противостоящее будущим изменениям.

После того, как движущие и сдерживающие силы определены, очень важно создать среду, в которой идеи, инновации, доказательства ценятся. Есть много способов, с помощью которых изменения могут быть реализованы: создание партнерств

• привлечение отдельных лиц, групп и команд для совместной работы;

• выявление ключевых фигур, которые пользуются уважением и доверием со стороны лиц, влияющих на внедрение изменений

• совместное использование и распространение информации – это может быть сделано с помощью различных СМИ, веб-сайтов, социальных сетей;

• постоянное информирование и обучение персонала: дискуссии, семинары, конференции, тренинги, коучинг, онлайн-обучение;

• разработка стандартов деятельности.

Некоторые исследования показывают, что большинство медсестер опираются в работе на те знания, умения и навыки, которые они получили в образовательных учреждениях, и редко обращаются за информацией, публикуемой в специализированных журналах, сборниках и других научных изданиях.

МСМ считает, что Национальные сестринские ассоциации должны играть ключевую роль в изменении этой ситуации.

Сложившиеся социально-экономические условия могут способствовать желанию отодвинуть внедрение практики, основанной на доказательствах, на задний план. Однако потребность в применении результатов научных исследований для повышения эффективности ухода за пациентами сейчас более высока, чем когда-либо. Очень важно, чтобы Национальные сестринские ассоциации взяли на себя ответственность за этот процесс. Они должны расширять права медсестер и предоставлять им возможности для внедрения в практику результатов исследований, основанных на доказательствах. К этому процессу Ассоциации могут привлекать широкий круг заинтересованных сторон, включая различные сообщества, работодателей, политиков, образовательные и научные учреждения, пациентов и их семьи.

Проблем, связанных с развитием сестринских исследований в сестринском деле, немало. Среди них можно выделить: 

• отсутствие специальной программы подготовки медсестры-исследователя, единого подхода к организации и проведению сестринских исследований, нехватка методических материалов, посвященных организации и проведению исследований в сестринском деле;
• незначительное число публикаций, обобщающих результаты исследований и позволяющих оценить их достоверность;
• невозможность, а иногда и нежелание руководителей сестринских служб медицинских организаций внедрять результаты исследований в практическую деятельность. 

Традиции сестринской науки в отечественной медицинской практике не сложились, а участие медицинских сестер в исследованиях до недавнего времени было ограничено уровнем их образования. Внедрение в Российской Федерации многоуровневой системы сестринского образования в начале 1990-х гг. стимулировало появление и энергичное развитие научных исследований в сестринском деле. В процесс включились студенты и выпускники факультета высшего сестринского образования (ВСО), для которых научная активность является одной из характеристик специальности. Большинство выпускников факультета ВСО готовили дипломные работы, каждая из которых представляла собой законченную разработку, где на основании изучения и обобщения современных проблем здравоохранения и подготовки медицинских кадров предлагалось самостоятельное решение частной научно-исследовательской или практической задачи. 

Постепенно основными направлениями сестринских исследований в России стали: организация деятельности сестринского персонала, совершенствование различных уровней сестринского образования, решение основных проблем, присущих профессии медсестры. Согласно существующей нормативной базе даже выпускники факультета ВСО не могут проводить самостоятельных клинических исследований, поскольку им не позволяет это делать квалификационная характеристика. Подобную тенденцию подчеркивает и Номенклатура специальностей научных работников, утвержденная приказом Минобрнауки России от25.02.2009 № 59 (в ред. приказов Минобрнауки РФ от 11.08.2009 № 294,от 16.11.2009 № 603), согласно которой медсестры с высшим образованием могут защищаться лишь по специальности «общественное здоровье и здравоохранение». Таким образом, врачи в клинических исследованиях изучают в основном конкретное воздействие чего-либо на здоровье пациентов, а медицинские сестры – прежде всего информацию о пациентах согласно паспорту специальности «общественное здоровье и здравоохранение». 

В заключении хочу сказать, что развитие сестринского дела в России ориентировано на повышение качества сестринской практики. Исследования в сестринском деле являются методом получения данных, которые способствуют совершенствованию профессиональной деятельности медицинских сестер.

По оценке экспертов ВОЗ, исследования в области сестринского дела направлены на приобретение и совершенствование знаний об организации ухода как за здоровыми, так и за больными людьми, на понимание основополагающих генетических, физиологических, социальных, экологических, поведенческих и других механизмов, влияющих на способность пациентов и их семей формировать, поддерживать здоровье, сводить к минимуму негативные последствия заболеваний.