Аускультация лёгких

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    Диагностика, лечение и профилактика задержки развития плода (ЗРП) вследствие плацентарной недостаточности является одной из актуальных проблем современного акушерства. По данным различных авторов [1, 15, 41, 59, 114, 187] распространенность этого синдрома при различной акушерской патологии составляет от 10 до 44%.

    В последние годы частота встречаемости синдрома задержки развития плода в популяции беременных неуклонно возрастает. Это связано как со значительным увеличением возможностей антенатальной диагностики, так и с нестабильностью социально-экономических условий в современном обществе [14, 74, 246].

    Установлено, что перинатальные потери при синдроме ЗРП существенно зависят от степени выраженности таких осложнений беременности как гестоз, внутриутробные инфекции, от тяжести соматической патологии, а также от массы ребёнка при рождении и остаются свыше 90% среди недоношенных [59, 127, 139]. Сочетание задержки развития плода с недоношенностью является высоким риском не только респираторного дистресс-синдрома, дисфункции печени, надпочечников, внутрижелудочковых кровоизлияний и других поражений ЦНС у новорожденных, но и неонатальной смертности [32, 66].

    Диагностика задержки развития плода у беременных в настоящее время основывается на данных функциональных методов исследования и значительно реже - на лабораторных показателях крови, составляющих 40- 50% от всех исследований, проводимых беременным в стационаре. Кроме того, практически отсутствует алгоритм оценки состояния плода, основанный на критериях, отражающих нарушения обменных процессов, которые предшествуют структурным и функциональным изменениям. Высокий уровень перинатальной смертности детей с задержкой

внутриутробного развития диктует необходимость исследования метаболических нарушений у беременной и ребенка при рождении для обоснования коррекции, разработки критериев оценки состояния плода и эффективности лечения.

    Комплексно обследовано 260 беременных с асимметричной формой задержки развития плода и 260 новорожденных, которые были разделены на 3 группы. Первую группу составили 100 женщин, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития I степени (100 новорожденных); вторую группу - 80 пациенток с ЗРП II степени, у которых беременность завершилась рождением доношенных детей с задержкой внутриутробного развития II степени (80 новорожденных); в третью группу вошли 80 женщин, у которых беременность завершилась рождением недоношенных детей в сроке гестации 34-36 недель с задержкой внутриутробного развития III степени (80 новорожденных). Критерием включения пациенток явился установленный клинический диагноз асимметричной формы ЗРП, верифицированный на основании результатов клинических, функциональных и лабораторных исследований и подтвержденный рождением ребенка с задержкой внутриутробного развития I, II или III степени. Критерием исключения явились многоплодная беременность, наличие симметричной формы ЗРП и пороков развития плода, сахарный диабет, обострение и декомпенсация хронических экстрагенитальных заболеваний у беременных.

    Контрольную группу составили 40 пациенток, у которых беременность протекала без осложнений и завершилась рождением здоровых доношенных детей (40 новорожденных).

    Срок беременности устанавливался на основании даты последней менструации, начала шевеления плода, первой явки в женскую консультацию, данных ультразвуковой фетометрии.

    В последние годы доказано, что нарушение здоровья у ребенка, повреждение органов и систем нередко обусловлены воздействием

неблагоприятных факторов на антенатальном этапе его развития. При рассмотрении этиопатогенеза задержки развития плода уделяется большое внимание соматическому и репродуктивному здоровью женщины и изучению их влияния на формирование данного синдрома [22, 40, 52, 72, 193]. Эта взаимосвязь, так же как и роль других факторов риска задержки развития плода, полностью доказана, однако до настоящего времени факторы риска не были систематизированы и не выявлены наиболее значимые из них для прогноза данного осложнения беременности [28, 77, 82].

    Для решения указанной цели была использована компьютерная программа «Мониторинг здоровья и качества медицинского обеспечения беременных и родильниц на региональном уровне» [94].

    В соответствии с перечнем и количеством факторов (всего 106), указанных в мониторинге (социальных - 19, отражающих репродуктивное здоровье - 28, характеризующих соматическое здоровье - 27, факторов, возникающих во время беременности у матери и со стороны плода - 25 и 7 соответственно) нами проведена выкопировка данных из историй родов женщин, поступивших в отделение патологии беременности родильного дома при ГКБ №15 им. О.М. Филатова гор. Москвы (2856 женщин с факторами риска ЗРП и 235 женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития) в 2006 - 2007 годах.

    Анализ полученных данных проведен с использованием метода нормированных интенсивных показателей и включал статистическую обработку с расчетом критерия Стьюдента и следующих показателей:

 - весового индекса (ВИ) - отношения максимального по уровню интенсивности показателя к минимальному в пределах каждого определенного фактора;

    нормированного интенсивного показателя (НИП) - отношения интенсивных показателей, рассчитанных на 1000 обследованных по каждой градации факторов к нормированному показателю, т.е. интенсивному показателю на 1000 обследованных в целом по фактору;

  - прогностического коэффициента (ПК) - интегрированного показателя риска, учитывающего влияние отдельной градации фактора. Необходимость его расчета определялась тем, что в отличие от НИП, который предполагает равенство удельного веса отобранных для прогнозирования факторов, ПК учитывает различную силу влияния каждого из них на развитие заболевания.

    Частота факторов риска рассчитывалась на 1000 беременных; удельный вес каждого фактора определялся в процентах. Возможный риск для каждого фактора оценивался в баллах (высокий риск обозначался 4 баллами, средний - тремя и минимальный - двумя). При его значении меньше единицы факторы не принимались во внимание [108].

    Проведенные нами исследования позволили получить сведения о социальном и медико-биологическом статусе беременных женщин исследуемых групп: возрасте, семейном положении, условиях жизни, состоянии репродуктивного и соматического здоровья, влиянии вредных факторов на течение беременности и состояние плода, осложнениях беременности и родов; определить частоту факторов риска на 1000 женщин и удельный вес каждого из них.

    При оценке роли отдельных групп факторов, влияющих на формирование ЗРП, с использованием нормированного интенсивного показателя на первое место вышли факторы, характеризующие репродуктивное здоровье матери с весовым индексом 147,65. Среди них наибольший удельный вес имели предстоящие первые роды, патология шейки матки, аборты перед первыми родами, воспаление матки и придатков.

    Второе ранговое место (ВИ - 119,74) - неблагополучное социальное положение - неполная семья, возраст женщины старше 30 лет, употребление алкоголя, курение во время беремнности.

    На третьем месте оказалась группа факторов, возникающих во время беременности; при этом наибольший удельный вес имели анемия, кольпит, плацентарная недостаточность, кровотечения в 1 -ом и 2-ом триместрах гестации (ВИ - 97).

    Четвертое ранговое место принадлежало группе факторов, характеризующих соматическое здоровье (ВИ - 28,71), среди которых ведущими являлась инфекции у беременных, заболевания мочевыделительной системы, гипотензивный синдром и дефицит массы тела более 25%.

    Пятое место заняли факторы, возникающие со стороны плода (ВИ - 9,9): гипоксия, многоплодие, внутриутробная инфекция.

    Все они имели высокую степень риска и прогноза ЗРП, что позволило оценить их 4 баллами.

    Влияние этих факторов на органы и системы плода не является специфическим. Их действие вызывает, прежде всего, нарушение кровообращения и микроциркуляции в плаценте, изменение ее структуры, транспортной, эндокринной, метаболической функции и, как следствие, развитие хронической плацентарной недостаточности, сочетающейся с нарушениями гемодинамики и гипоксией плода, в результате чего формируется задержка его развития.

    Являясь основным проявлением плацентарной недостаточности, данный синдром возникает как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения в организме матери. Анализ факторов риска у беременных исследуемых групп, родивших доношенных и недоношенных новорожденных с ЗРП различной степени, позволил установить идентичность групп факторов высокого риска с популяционными данными, однако при сравнительной оценке удельного веса отдельных факторов выявлены некоторые различия.

    Сопоставление полученных сведений о репродуктивном здоровье обследуемых нами женщин (как фактора, занимающего первое ранговое место) с популяционными данными, в основном, показало их идентичность. Большинство беременных в исследуемых группах были первородящими - 189 женщин (63%). Наибольший удельный вес среди факторов риска, так же как и в популяции, приходился на перенесенные гинекологические заболевания, из них воспалительные заболевания матки и придатков составили 32,0%, 37,5%), 42,5% соответственно I, II и III группам; патология шейки матки была диагностирована в 9,0%, 13,8% и 15,0% случаев, медицинские аборты имели в анамнезе 23,0%, 36,3% и 33,8%), а самопроизвольные выкидыши - 4,0%>, 11,5% и 21,3% пациенток в соответствующих группах.

    При анализе социальных факторов, занимающих по частоте встречаемости в популяции второе ранговое место, установлено, что удельный вес женщин в возрасте от 31 до 41 года был достаточно высоким и составил соответственно: в I группе - 45%о, во П-ой - 50%, в III-ей - 45% (р <0,01). Этот фактор играет существенную роль в развитии изучаемой патологии, так как ранее авторами [156, 172] установлено, что к 30 - 35 годам риск развития гипоксии плода и задержки его развития значительно возрастает, что обусловлено увеличением экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и других неблагоприятных факторов риска.

    При исследовании социального статуса беременных выявлено увеличение числа неработающих женщин и высокая частота неблагополучного социально-экономического положения в семье, по сравнению с популяционными данными. У каждой третьей пациентки беременность была вне брака; половина женщин отмечали низкую материальную обеспеченность и неполноценное питание. Эти данные свидетельствуют о том, что в патогенезе задержки развития плода в современных условиях существенную роль играют социальные факторы, в том числе неполноценное питание, недостаток витаминов и белка в пище, дефицит железа и других микроэлементов. Согласно данным А.Н. Стрижакова и соавт. [133, 136], при несбалансированности пищевого рациона во время беременности частота встречаемости задержки развития плода составляет 16,3%).

    На третье ранговое место в популяции беременных вышла группа факторов, возникающих во время беременности (осложнения беременности).

Проанализировав эти факторы у обследованных нами пациенток, было

отмечено, что анемия в I, II, III группах диагностирована в 48,0%, 55,0% и

/

65,0% дшучаев соответственно, кровотечения в первом и втором триместрах беременности чаще отмечались в III-ей группе, по сравнению с I и П-ой (р < 0,05). При поступлении в стационар гестоз диагностирован в 25,0%, 40,0% и 60,0% случаев. Маловодие выявлено при преждевременных родах в 31,3% случаев, а в I и II группах - в 12,0% и 16,0%. Многоводие встречалось реже: в 7,0%), 7,5%, 6,3%; кольпит - в 37,0%), 35,0%), 40,0% случаев соответственно группам.

    Многие исследователи среди причин развития плацентарной недостаточности указывают на экстрагенитальную патологию у беременных: заболевания почек, сердечно-сосудистую патологию, эндокринные нарушения, перенесенные ОРВИ, анемию [74, 125]. Так, одной из наиболее частых причин плацентарной недостаточности и гипоксии плода (до 28,5%) является хронический пиелонефрит, что обусловлено целым комплексом факторов сосудистого и инфекционного характера.

    Важную роль в формировании задержки развития плода играют также заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Следствием гемодинамических сдвигов является увеличение риска возникновения данного синдрома в 8 раз. Частота гипотрофии плода при сахарном диабете составляет 35,5%, что обусловлено выраженным нарушением всех видов обмена и иммунного статуса.

    При анализе состояния соматического здоровья беременных I, II и III групп выявлено, что среди хронических экстрагенитальных заболеваний преобладали пиелонефрит (17,0%), 26,3%, 31,3%), гастрит (10,0%, 15,0%, 11,3%), бронхит (15,0%, 10,0%), 21,3%). ОРВИ перенесли 1-2 раза во время беременности 43,0%>, 46,3% и 52,5% женщин; частота вегето-сосудистой дистонии по гипотоническому и гипертоническому типу существенно не отличалась в группах.

    В последние годы большое внимание стало уделяться изучению влияния экологических факторов на течение беременности и формирование задержки развития плода. Проведенными нами исследованиями установлено, что повышенная концентрация свинца и цинка в крови беременных, длительно проживающих на территории экологического неблагополучия, является фактором высокой степени риска гипоксии плода и ЗРП.