Аускультация лёгких

    Для выявления биохимических механизмов задержки развития плода, оценки его состояния на антенатальном и постнатальном этапах развития и определения лабораторных критериев ранней диагностики синдрома ЗРП были проведены исследования комплекса биохимических показателей крови у беременных и новорожденных, отражающих наличие гипоксии, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты, а также энергетическую и пластическую обеспеченность организма плода.

    В результате проведённых исследований установлено, что задержка развития плода развивается на фоне хронической тканевой гипоксии, обусловленной плацентарной недостаточностью, что подтверждается увеличением концентрации лактата в крови у всех беременных исследуемых групп, по сравнению с контрольной (1,0-1,4 ммоль/л). Так, у пациенток I группы этот показатель находился в пределах 1,9+0,3 ммоль/л, во П-ой - 2,6+0,3 ммоль/л и в Ill-ей группе - 3,5+0,2ммоль/л. В 78% случаев наличие гипоксии подтверждалось также данными КТГ плода.

    У беременных всех исследуемых групп увеличение концентрации лактата сочеталось со смещением изоферментного спектра лактатдегидрогеназы в сторону преобладания анаэробных фракций (ЛДГ ₄.₅), подтверждающих тканевую гипоксию.

    При сравнительном анализе индивидуальных изменений показателей внутри групп выявлено, что наиболее выраженное повышение содержания лактата и коэффициента ЛДТ^/ЛДТ^ отмечалось у беременных с ЗРП III степени в сочетании с внутриутробной инфекцией.

    Полученные данные позволили придти к заключению о том, что степень выраженности гипоксии играет важную роль в генезе гормональнометаболических изменений, лежащих в основе формирования морфофункциональных нарушений в фетоплацентарном комплексе. Увеличение содержания лактата в крови беременных в этих условиях может служить подтверждением снижения энергетического потенциала плаценты, так как известно, что в норме плацента интенсивно использует этот метаболит на синтез глюкозы, являющейся основным энергетическим субстратом, как для плаценты, так и для органов плода, в том числе печени и головного мозга [175].

    Определение содержания глюкозы в крови беременных показало, что уровень гликемии у них неодинаков и взаимосвязан со степенью задержки развития плода. Так, если в крови беременных контрольной группы концентрация глюкозы составила 2,7+0,Зммоль/л, то при ЗРП I степени она

не превышала 3,0 ммоль/л; во П-ой группе уровень глюкозы был значительно выше - 3,9±0,2 ммоль/л, в III-ей группе он составил 4,2±0,2 ммоль/л. В ряде случаев при значительном повышении содержания лактата концентрация глюкозы была увеличена до 4,7 ммоль/л и более. И хотя уровень гликемии у беременных исследуемых групп находился в пределах физиологических колебаний, характерных для женщин вне беременности (3,3-5,5 ммоль/л), при статистическом анализе он достоверно превышал содержание глюкозы в контрольной группе.

    Клиническими и экспериментальными исследованиями доказано, что физиологическая беременность сопровождается снижением концентрации глюкозы в крови, а в последнем триместре отмечается самое низкое её содержание вследствие повышенной утилизации глюкозы на пластические цели при интенсивном росте плода [42, 68, 70, 167, 168]. Поэтому увеличенный или даже «нормальный» уровень гликемии, который обнаружен нами у женщин исследуемых групп, при исключении других причин, может свидетельствовать либо об ограничении утилизации глюкозы тканями, либо о повышенном образовании её из продуктов неуглеводного происхождении в условиях усиленной продукции глюкокортикоидов, отмечаемой при беременности, сопровождающейся плацентарной недостаточностью [31].

    Следовательно, полученные результаты дали основание сделать заключение о том, что при задержке развития плода, сформировавшейся на фоне плацентарной недостаточности и хронической тканевой гипоксии, нарушена утилизация глюкозы клетками, что подтверждается сильной степенью корреляции между показателями лактата и глюкозы (г= +0,78).

    Аналогичная закономерность в изменении показателей лактата и глюкозы выявлена также и у обследованных детей с ЗВР в 1 сутки жизни. Следует отметить, что чем выше была концентрация лактата, тем тяжелее было состояние ребенка.

    Как и у матерей, у детей уровень глюкозы натощак коррелировал со степенью задержки внутриутробного развития. Интервал колебаний показателя в группах находился в пределах 3,3-5,5 ммоль/л (при норме 2,7±0,1 ммоль/л). Необходимо особо отметить, что после проведенной интенсивной терапии уровень глюкозы в крови существенно увеличивался.

    Однонаправленность изменений содержания глюкозы и лактата в крови матери и новорожденного дает основание рекомендовать назначение глюкозы для нормализации пластических и энергетических процессов при гипоксии и при задержке развития плода под контролем данного показателя. Подобное мнение подтверждается установленной сильной прямой положительной корреляционной связью между уровнем глюкозы и лактата в крови беременной и новорожденного (г = + 0,87), свидетельствующей о том, что дополнительное введение глюкозы беременной в условиях хронической гипоксии приводит к еще большему накоплению лактата в организме плода и развитию ацидоза.

    Подтверждением этого факта явились данные авторов [186,252], установивших, что введение глюкозы в условиях гипоксии вызывает уменьшение использования кислорода головным мозгом даже в случае умеренного дистресса плода и, как следствие, ухудшение его нейрофизиологических параметров. В период восстановления длительное время не происходит элиминация молочной кислоты и нормализация pH; утилизация кислорода мозговой тканью в этих условиях существенно понижается. Таким образом, уровень глюкозы в крови беременной является важной детерминантой, определяющей тактику врача.

    Можно полагать, что накопление лактата и глюкозы в крови является проявлением развивающейся метаболической декомпенсации. Наиболее полное представление об этом дает исследование содержания в крови АТФ - интегрального показателя энергетической обеспеченности фетоплацентарной системы. Так, если при физиологической беременности концентрация АТФ в крови женщин составила 330,3+17,0 мкмоль/л (при интервале 300-550 

мкмоль/л), то при ЗРП I степени она снизилась до 220,0+18,2 мкмоль/л, при ЗРП II степени - до 196+9,7 мкмоль/л, а у пациенток с ЗРП III степени - до 177+11,0 мкмоль/л, что на 46% меньше значений данного показателя в контрольной группе.

    Аналогичные изменения содержания АТФ были выявлены нами и в крови новорожденных с задержкой внутриутробного развития, наиболее выраженные у недоношенных детей.

    Таким образом, сопоставительный анализ биохимических показателей (лактата, глюкозы, АТФ) в крови беременных и новорожденных с задержкой внутриутробного развития позволил придти к заключению о том, что энергетическая недостаточность, обусловленная снижением утилизации глюкозы тканями, разобщением окисления и фосфорилирования вследствие тканевой гипоксии, является одним из механизмов нарушения метаболических процессов, приводящих к задержке развития плода. Исследование активности транскетолазы - одного из ключевых ферментов, участвующих в утилизации глюкозы на пластические цели, показало, что в крови беременных активность этого фермента снижена в I группе на 12%, во II группе - на 27% и в III группе - на 31%, по сравнению с контрольными значениями. У новорожденных с ЗВР отмечен более низкий уровень данного биохимического показателя - уменьшение активности транскетолазы на 35%, 49% и 60% соответственно группам.

    Следовательно, снижение использования глюкозы не только на энергетические, но и на пластические процессы является одним из факторов, лежащих в основе формирования задержки развития плода. Это также необходимо учитывать при определении лечебных мероприятий, так как транкетолаза является Bi - зависимым ферментом.

    В последние годы большое внимание уделяется исследованиям свободнорадикального окисления, интенсификация которого вызывается различными факторами, в том числе и гипоксией, и рассматривается как один из механизмов, формирующих патологический процесс. Поэтому в 

крови беременных и новорожденных определялась концентрация как начальных метаболитов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - диеновых конъюгатов, так и конечного продукта этого процесса - малонового диальдегида (МДА).

    У беременных при задержке развития плода уровень всех исследуемых параметров ПОЛ, отражающих повреждения клеточных мембран, превышал контрольные значения и зависел от тяжести гипоксии. При этом необходимо отметить взаимосвязь показателей, отражающих нарушение биохимических процессов. Чем выше уровень лактата в крови, тем в большей степени повышена концентрация МДА. Так, при задержке развития плода III степени концентрация МДА в крови была увеличена в 2 раза, а при ЗРП I и II степени -в 1,3 и 1,7 раза, по сравнению с нормой. Подобные взаимоотношения подтверждаются выявленной нами сильной прямой корреляционной связью между содержанием малонового диальдегида и лактата в крови беременных (г=+0,98). Обратная корреляционная связь была установлена между уровнем МДА и АТФ (г= - 0,78), на основании чего можно считать, что активация перекисного окисления липидов является общей реакцией, приводящей к формированию энергетической недостаточности.

    При сочетании задержки развития плода с внутриутробной инфекцией содержание МДА в крови беременных значительно возрастало, превышая в среднем в 2 раза его значения в группе.

    У детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, по результатам биохимического исследования крови также отмечалась интенсификация свободнорадикального окисления и накопление малонового диальдегида. При сопоставлении значений МДА у беременных и новорожденных обращала на себя внимание их идентичность, что можно объяснить свободным прохождением низкомолекулярных соединений, накапливающихся у плода, в кровь матери в результате декомпенсации несовершенной антиоксидантной защиты.

    Образование продуктов свободнорадикального окисления липидов, обладающих токсическим и повреждающим действием, зависит от состояния антиоксидантной защиты. Интегральным показателем, отражающим способность организма их обезвреживать, является антиоксидантная активность крови (АОА), которая оказалась сниженной у беременных и новорожденных исследуемых групп. Наиболее выраженные изменения выявлены у пациенток III группы и их недоношенных детей, у которых данный показатель был меньше контрольных значений практически в 2 раза, в то время как при ЗРПI степени и ЗРПII степени уровень АОА был ниже на 14% и 22%, а у новорожденных - на 9% и 19% соответственно. У беременных с ЗРП оказались значительно снижены и отдельные показатели антиоксидантной системы - активность супероксиддисмутазы, глутатионредуктазы, содержание восстановленного глутатиона и, особенно, витамина Е (на 56%), обеспечивающего стабильность клеточных мембран, что в целом определило падение уровня общей антиоксидантной активности крови. Следовательно, есть все основания полагать, что интенсификация ПОЛ у беременных и детей при ЗВР обусловлена не только хронической тканевой гипоксией, но и снижением антиоксидантной защиты, как у матери, так и у плода. Это подтверждается установленной сильной обратной корреляционной связью между показателями МДА и АОА.

    Сопоставление результатов клинических, функциональных и биохимических исследований у беременных с различной степенью ЗРП позволило установить взаимосвязь между изменениями биохимических показателей, данными фетометрии, допплерометрии и кардиотокографии. Так, при наличии показателей фетометрии, свидетельствующих о задержке развития плода, выявлении нарушений кровотока в системе «мать-плацента- плод» и данных антенатальной кардиотокографии, подтверждающих гипоксию плода, концентрация лактата в крови беременной превышала 3,7 ммоль/л. В крови детей, рожденных этими пациентками, также обнаружены 

патологические отклонения биохимических показателей от контрольных значений.

    Следовательно, полученные результаты исследования параметров крови беременных и новорожденных с ЗВР являются основанием рекомендовать определение лактата и глюкозы в крови матери для диагностики и прогнозирования исхода гипоксии и задержки развития плода.

    Как указывалось выше, у беременных III группы родились недоношенные дети с ЗВР III степени в сроке гестации 34-36 недель. Из них 6 детей умерло на 3-5 сутки жизни. Эти младенцы родились в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 3 и менее баллов, с тяжелой дыхательной недостаточностью, выраженной неврологической симптоматикой, в связи с чем потребовалось проведение искусственной вентиляции легких. При исследовании крови было установлено, что уровень лактата находился в интервале 4,1-7,7 ммоль/л, концентрация глюкозы в первые сутки составила 1,7-2,7ммоль/л и в течение неонатального периода снизилась до 1,0-1,6 ммоль/л. Показатели МДА у этих детей были наибольшими (7,0-8,3 нмоль/мл) и превышали контрольные значения в 1,9 раза, а в прцессе динамического наблюдения их уровень достиг 9,0-10,0 нмоль/мл, при котором наступил летальный исход. Увеличение концентрации МДА сочеталось со снижением общей антиоксидантной активности крови до 55% и менее (при норме - 75%), критический уровень АОА составил 40,0%. Все указанные изменения сопровождались развитием энергетической недостаточности и уменьшением концентрация АТФ у новорожденных до 93,0+5,1 мкмоль/л.

    Таким образом, летальный исход у недоношенных новорожденных произошел в результате нарастания интенсивности перекисного окисления липидов, снижения антиоксидантной защиты, падения концентрации глюкозы при выраженном лактат-ацидозе и энергетической недостаточности.

    При анализе биохимических показателей крови беременных, родивших этих детей, была выявлена метаболическая декомпенсация, проявляющаяся