Аускультация лёгких

высоким уровнем лактата (4,2 - 5,5 ммоль/л), глюкозы (5,1 - 7,2 ммоль/л), МДА (7,3 - 9,0 нмоль/мл), снижением АОА (40 - 50%) и АТФ (132 - 177 мкмоль/л).

    Как известно, энергетический потенциал и интенсивность метаболических процессов в организме беременной и новорожденного в значительной степени определяются состоянием гормональных механизмов регуляции.

    Нарушение адаптационно-приспособительных реакций и физического развития, наличие сопутствующей патологии и пограничных состояний у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, определили необходимость уточнения роли гипофизарно-надпочечниковой системы в генезе выявленных метаболических нарушений и обеспечении у новорожденных адаптационных процессов. С этой целью в крови доношенных и недоношенных новорожденных с ЗВР исследовалась концентрация гормонов передней доли гипофиза - СТГ и ТТГ, регулирующих рост и развитие ребенка на антенатальном этапе, и кортизола, обеспечивающего адаптационные реакции.

    Результаты исследований показали, что концентрация кортизола в крови новорожденных с ЗВР I, II, III степени оказалась значительно сниженной, по сравнению с контрольной группой; при этом самый низкий уровень гормонов (110,0+12,3 нмоль/л) был выявлен у недоношенных детей, находившихся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Полученные данные свидетельствуют о нарушении функционального состояния надпочечников и, как следствие, снижении адаптационных возможностей организма ребенка с задержкой внутриутробного развития.

    Что касается гормонов передней доли гипофиза, то особенности функционирования данной системы у новорожденных к настоящему времени изучены недостаточно. В литературе имеются противоречивые сведения об уровне в крови новорожденных с задержкой внутриутробного

развития тройных гормонов гипофиза, определяющих течение пластических процессов [18, 66, 69, 91, 144].

    При исследовании СТГ и ТТГ в крови новорожденных с ЗВР выявлено снижение их концентрации, особенно выраженное у недоношенных детей: практически в 3 раза, по сравнению с контрольными значениями. Таким образом, полученные нами данные позволяют сделать заключение о том, что у детей с задержкой внутриутробного развития имело место снижение соматотропной и тиреотропной функции гипофиза на антенатальном этапе развития, что и повлияло на исход беременности.

    Из литературы известно, что, как при физиологической беременности, так и при патологическом её течении, в сроке 36-40 недель отмечается спад функциональной активности щитовидной железы. Однако при неблагоприятных условиях антенатального развития усиливается деструкция фетальной щитовидной железы с избыточным разрастанием соединительной ткани, её мукоидным набуханием и фиброзом. У детей с задержкой внутриутробного развития и хронической внутриутробной гипоксией функция щитовидной железы не остается без изменений и сопровождается стойким понижением уровня тиреотропного гормона, недостаточной продукцией Т₃ при сохраненной или повышенной концентрации тироксина, что связано с нарушением процессов дейодирования [92].

    Следовательно, полученные нами результаты дают основание сделать заключение о том, что одним из механизмов нарушения роста и развития плода, а также его адаптационных возможностей является недостаточность гипофизарно-надпочечниковой системы, связанная с хронической внутриутробной гипоксией на антенатальном этапе развития.

    Таким образом, проведенные парные исследования биохимических и гормональных показателей у беременной и новорожденного ребенка позволили установить, что в формировании задержки развития плода и новорожденного лежат нарушения метаболических процессов и их гормональной регуляции на антенатальном этапе развития. В сложном

комплексе этих механизмов центральное место занимают гипоксия и лактат- ацидоз, интенсификация перекисного окисления липидов, сочетающаяся со снижением антиоксидантной защиты, энергетической недостаточностью и нарушением пластических процессов. Интегральными показателями, отражающими эти звенья патогенеза, являются содержание в крови лактата, глюкозы, МДА, АТФ и уровень антиоксидантной активности крови.

    Полученные нами результаты исследований позволили определить критерии диагностики задержки развития плода и прогнозирования перинатальных потерь на антенатальном и постнатальном этапе. Так, при выявлении у пациенток из групп высокого риска концентрации лактата в крови свыше 1,6 ммоль/л, МДА - более 5,0 нмоль/мл, глюкозы - свыше 3,7 ммоль/л, АТФ - менее 240 мкмоль/л, АО А - менее 66%, активности транскетолазы - менее 55 мкмоль/л прогнозируется задержка развития плода. При концентрации лактата свыше 4,2 ммоль/л, глюкозы - более 5,1 ммоль/л, МДА - свыше 7,3 нмоль/мл, АОА - менее 50%, АТФ - менее 110 мкмоль/л, активности транскетолазы - менее 40 мкмоль/л значительно возрастает риск перинатальных потерь.

    Наряду с этим, предложены критерии прогнозирования неблагоприятного исхода у детей при рождении по содержанию в крови лактата - свыше 4,1ммоль/л, глюкозы - менее 2,7 ммоль/л, МДА - свыше 8 нмоль/мл, АОА - менее 40%, АТФ - менее 100 ммоль/л, активности транскетолазы - менее 30 мкмоль/л.

    Существенным преимуществом предлагаемого комплекса показателей является возможность диагностировать задержку развития плода на стадии доклинических и начальных проявлений, подойти индивидуально к назначению лечения и осуществлять контроль за его эффективностью. В соответствии с выявленными нами особенностями патогенеза ЗРП в комплексе лечения должны быть использованы препараты, действие которых направлено на коррекцию следующих процессов в организме матери и плода: нормализацию перекисного окисления липидов и стабилизацию клеточных мембран (витамин Е, эссенциале и другие антиоксиданты), восстановление энергетического обмена (АТФ, глюкоза, эссенциале, элькар), уменьшение метаболического ацидоза и улучшение использования кислорода тканями (актовегин, солкосерил), повышение утилизации глюкозы на пластические цели (витамин В_ь кокарбоксилаза). Эффективность проводимой терапии необходимо оценивать с учетом комплекса показателей: клинических, функциональных, биохимических.

    Предлагаемый метод лечения был апробирован на 100 беременных с асимметричной формой задержки развития плода I степени, выявленной в сроке гестации 34-36 недель, в отделении патологии беременности родильного дома при ГКБ №15 им. О.М. Филатова г.Москвы. У этих пациенток до проведения терапии концентрация лактата крови превышала 1,8 ммоль/л, глюкозы составила 3,5 - 5,2 ммоль/л, МДА - 5,0 - 6,3 нмоль/мл, уровень АОА - 58%-63%, активность транскетолазы - 38 - 47 мкмоль/л, содержание АТФ - 172 - 210 мкмоль/л. В зависимости от сдвигов исследуемых маркеров подбирался индивидуальный лечебный комплекс, направленный на коррекцию выявленных биохимических нарушений. Продолжительность курса лечения - 14 дней. Эффективность проводимой терапии была достигнута в 89 % случаев, при этом концентрация АТФ в крови беременных составила 305 - 350 мкмоль/л, глюкозы - 3,0 - 3,4 ммоль/л, лактата - 1,0 - 1,2 ммоль/л, МДА - 4,0 - 4,5 нмоль/мл, уровень АОА - 75% - 76%), активность транскетолазы - 58 - 62 ммоль/л. Нормализация биохимических параметров свидетельствовала об удовлетворительном состоянии плода и подтверждалась данными КТГ, допплерометрии и положительной динамикой показателей фетометрии, что позволило пролонгировать беременность у этих пациенток до срока гестации 38-40 недель.

    Оценить эффективность лечения не удалось: в 2% случаев - ввиду выписки пациенток из стационара по семейным обстоятельствам, у 4% беременных произошли преждевременные роды. В 5% случаев проведено родоразрешение в экстренном порядке в связи с нарастанием степени тяжести гестоза и ухудшением состояния плода, что подтверждалось показателями КТГ, допплерометрии, появлением признаков метаболической декомпенсации по результатам биохимических анализов крови.

ВЫВОДЫ

1. К факторам высокого риска формирования задержки развития плода у беременных относятся неблагополучное социально-экономическое положение в семье, возраст матери старше 30 лет, никотиновая зависимость и употребление алкоголя во время беременности, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы, осложнения беременности: гестоз, анемия, угроза прерывания беременности в I и II триместрах, кольпит, ОРВИ, хроническая гипоксия плода и внутриутробные инфекции. Задержка развития плода является следствием тканевой гипоксии на фоне морфологических и функциональных изменений в плаценте, возникающих в результате сочетанного влияния факторов высокого риска.
2. Клинические и функциональные проявления синдрома задержки развития плода характеризуются отсутствием динамики роста плода, несоответствием показателей фетометрии сроку гестации, развитием гипоксии плода вследствие патологических изменений структуры, функции плаценты, маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, взаимосвязанными с тяжестью биохимических нарушений в системе «мать- плацента-плод».
3. У пациенток с задержкой развития плода беременность завершается рождением доношенных и недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития I, II, III степени, поражениями ЦНС различной степени тяжести, сопутствующей патологией, обусловленной гипоксией и внутриутробной инфекцией.
4. Нарушения взаимосвязанных метаболических процессов: интенсификация перекисного окисления липидов, ' снижение уровня антиоксидантной защиты и утилизации глюкозы тканями в сочетании с лактат-ацидозом, энергетической недостаточностью - являются звеньями патогенеза задержки развития плода. К информативным критериям, отражающим биохимические изменения у беременных и новорожденных, относятся показатели лактата, глюкозы, малонового диальдегида, антиоксидантной активности крови и АТФ.
5. Сочетание задержки развития плода с внутриутробной инфекцией характеризуется значительной интенсификацией перекисного окисления липидов на фоне снижения антиоксидантной защиты, накоплением лактата и глюкозы в крови, энергетической недостаточностью у беременной и новорожденного.
6. Установленные корреляционные связи между степенью задержки развития плода и метаболическими изменениями у беременных позволяют использовать выявленные интегральные биохимические маркеры (концентрация лактата, глюкозы, малонового диальдегида, АТФ, антиоксидантная активность крови) в качестве критериев оценки состояния плода. При обнаружении их критических значений в крови беременной показано оперативное родоразрешение (кесарево сечение).
7. У новорожденных с задержкой внутриутробного развития снижение уровня соматотропного, тиреотропного гормонов и кортизола, обеспечивающих рост и адаптационные возможности ребенка, является следствием дисфункции надпочечников и гипофиза на антенатальном и постнатальном этапах развития. 
   

   8. Комплексный подход к оценке состояния плода при задержке его развития на основании клинических, функциональных, биохимических показателей позволяет определить индивидуальную тактику ведения беременной, включающую решение вопросов о необходимости проведения патогенетического лечения, целесообразности пролонгирования беременности, сроке и способе родоразрешения, прогнозировании перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В женских консультациях при обращении пациентки по поводу беременности или ее планирования необходимо выявлять наиболее значимые факторы риска задержки развития плода (неблагополучное социально- экономическое положение в семье, возраст матери старше 30 лет, никотиновая и алкогольная зависимость, аборты и самопроизвольные выкидыши в анамнезе, воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передающиеся половым путем, заболевания мочевыделительной системы) для прогнозирования формирования данной патологии.
2. С целью ранней диагностики задержки развития плода, выявления метаболических нарушений и выбора тактики ведения рекомендуется дополнить стандарт обследования беременных определением в крови биохимических показателей: лактата, глюкозы, малонового диальдегида, общей антиоксидантной активности крови, отражающих наличие гипоксии плода, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние пластических процессов, энергетической обеспеченности, антиоксидантной защиты организма.
3. В качестве дополнительного критерия диагностики внутриутробной инфекции при синдроме ЗРП необходимо определение у беременных уровня малонового диальдегида; при его концентрации в периферической крови свыше 7,1 нмоль/мл предполагается инфекция, которая должна быть подтверждена методами иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР).
4. Беременным женщинам с задержкой развития плода I—II степени в зависимости от клинической ситуации и выявленных изменений

биохимических показателей рекомендуется проводить индивидуальную патогенетически обоснованную терапию, включающую следующие компоненты:

• коррекцию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения;
• нормализацию перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (витамин Е, эссенциале, аскорбиновая кислота и др. антиоксиданты);
• улучшение энергетического обмена (глюкоза при снижении её концентрации в крови, АТФ, эссенциале, актовегин, элькар);
• повышение использования глюкозы на окислительные и пластические цели (витамин Bi или кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, цитохром С).

5. Комплексную оценку состояния плода необходимо проводить с учетом динамики клинических, функциональных показателей (УЗИ, КТГ, допплерометрия) и биохимических параметров крови беременных. Определение биохимических маркеров имеет особое значение для выбора тактики ведения беременной в случаях несоответствия между данными КТГ и допплерометрии, при решении вопроса о родоразрешении до 37 недель гестации.

6. При синдроме ЗРП критическими значениями для прогноза перинатальных потерь следует считать показатели крови беременной и новорожденного: лактата - свыше 4,2 ммоль/л, глюкозы - более 5,1 ммоль/л, МДА - свыше 7,3 нмоль/мл, АОА - менее 50%, АТФ - менее 110 мкмоль/л, активности транскетолазы - менее 40 мкмоль/л. Обнаружение критических биохимических показателей у беременных с ЗРП I - II степени на фоне проведения комплексной терапии указывает на ее неэффективность и диктует необходимость оперативного родоразрешения (кесарево сечение), в остальных случаях с учетом клинической ситуации возможно ведение родов через естественные родовые пути.

    Разработанная акушерская тактика при синдроме задержки развития плода позволила значительно улучшить перинатальные исходы. Так, по данным родильного дома при ГКБ №15 им. О.М. Филатова гор. Москвы, летальность среди новорожденных с задержкой внутриутробного развития снизилась с 11 %о в 2006 году до 4 %о в 2007 году.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абухамад А. Нарушения внутриутробного развития // Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. - М., 1999. - Гл. 20. - С. 407 - 410.
2. Авакян З.А., Рапян В.В., Мартиросян С.О. Перекисное окисление липидов и некоторые показатели антиоксидантной системы при гипоксии плода // Вопросы охраны материнства. - 1991. - №9. - С.77.
3. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике.

• М.: Видар, 2000. - 112 с.

4. Айламазян Э.К., Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие. - СПб, 2000. - 32с.
5. Айламазян Э.К. Влияние экологических факторов на течение гестационного периода // Вестник АМН СССР. - 1990. - №7. - С.11 - 12.
6. Акушерство. Клинические лекции. / Под ред. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТР Медиа, 2007. - С. 52 - 60.
7. Анастасьева В.Г. Задержка внутриутробного развития плода: Руководство для врачей и студентов медицинских вузов. - Новосибирск, 1996. - 160 с.
8. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.З. - № 2. - С. 7 - 13.
9. Афанасьева Н.В., Игнатко И.В. Особенности неврологии и психологического статуса детей первых лет жизни, рождённых с синдромом задержки роста плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.