Незаконный оборот наркотических и психотропных веществ

Сама концепция медицинской  помощи людям, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью, созданная в условиях административно-командной системы, рухнула вместе с этой системой и в настоящее время реорганизуется.

Система строгого диспансерного учета больных, ведущая к ряду серьезных ограничений в профессиональном и общественном положении человека, несомненно, препятствовала своевременному обращению за наркологической помощью. Как показывали исследования того времени, первично обращались в наркологические учреждения больные с давностью заболевания в 7-10 лет и более, подавляющее большинство во II стадии заболевания и 75% -в форме запойного пьянства с серьезными семейными и социальными проблемами и в той или иной степени выраженными симптомами алкогольных изменений личности.

За десять с небольшим после реформенных лет произошло значительное сокращение подразделений наркологической службы. Число наркологических коек сократилось с 5,6 на 100 тыс. человек населения в 1988 г. до 2,0 в 1999 г. - за счет ликвидации наркологических отделений на предприятиях. Ликвидировалось значительное число городских, межрайонных и районных наркологических диспансеров, а также наркологических диспансеров в ряде субъектов РФ. Но в противовес этому создалась сеть учреждений и частнопрактикующих врачей, занимающихся платными медицинскими услугами. В большинстве бюджетных наркологических учреждений также осуществляются платные услуги, благодаря чему резко возросла обращаемость пациентов при сравнительно небольшой Давности заболевания, на более ранних стадиях. Наркологическая помощь оказывается не только в стационарных и амбулаторных условиях, но и на дому. Все это, безусловно, положительные факты. Однако в настоящее время не все врачи, оказывающие платные услуги, имеют достаточно высокую квалификацию, многие из них не имеют даже должного опыта наркологической работы. Но это, как говорится, трудности роста. Тем более, что для получения лицензии на право частной практики требуется сертификат специалиста психиатра-нарколога и специальной подготовки по применяемым методам диагностики и лечения.

Из 2 млн. 623 тыс. находящихся на диспансерном и профилактическом учете, а тем более из всех 7 млн. 869 тыс. находящихся в населении России алкогольно-зависимых, т.е. 5,4% населения - значительная часть - это социально сохраненные при недалеко зашедших стадиях заболевания, осознающие свою алкогольную зависимость. Для них необходимо сугубо добровольное и по возможности анонимное лечение преимущественно в амбулаторных условиях и лишь при необходимости (тяжелое запойное состояние) в стационаре.

Примерно такую же часть составляют больные с прогрессирующим течением заболевания, сопровождающимся антиобщественным поведением, ущемлением прав других лиц, прежде всего членов своих семей, необходимо наряду с противоалкогольным лечением осуществлять активное диспансерное наблюдение и соответствующий учет в наркологических учреждениях.

Наконец, наиболее опасную социальную группу составляют больные алкоголизмом со злокачественно прогредиентным течением, сопровождающимся антисоциальным и криминальным поведением, систематическими нарушениями общественного порядка и ущемлением прав других лиц. По некоторым данным⁵¹ они составляют 10% от имеющихся в населении больных хроническим алкоголизмом, т.е. на 1999 г. в абсолютных числах - 787 тыс. человек. Значительная часть из них отбывала ранее наказания в местах лишения свободы за различные преступления, связанные с пьянством. Большинство из них окончательно утратили семейные и социальные связи, потеряли квартиры и превратились в лиц без определенного места жительства ("бомжей"), живут на чердаках, в подвалах, промышляют попрошайничеством и мелкими кражами, используются в своих целях криминальными структурами. В дореформенный период они неоднократно направлялись в лечебно-трудовые профилактории, но после ликвидации этих учреждений обречены на вымирание. А это сотни тысяч граждан России.

В Германии при высоком уровне жизни, несравнимым с Россией, также немало таких деклассированных алкоголиков, не имеющих ни постоянного места жительства, ни работы, ни социальных пособий (достаточно высоких в Германии). Но каждый из них может зарегистрироваться в муниципалитете города, в котором он ранее проживал, после чего он (или она) получает место в ночном приюте, где ему обеспечена койка, душ, он получит одежду и обувь за счет Красного Креста или церковных общин и ежедневно -10 марок на питание. Он может также прирабатывать, как, например, разносить рекламу, убирать мусор и пр., за что получает небольшие деньги или питание. В приют он обязан являться в строго определенное время и совершенно трезвым, иначе его изгоняют оттуда и привлекают к уголовной ответственности за бродяжничество. Вероятно, подобную форму приютов следует предусмотреть и в нашей стране. Неплохо, если такой благотворительной помощью "бомжам" займутся монастыри. Они получат и необходимую им рабочую силу, может быть, и спасут этих несчастных словом Божьим.

Однако, вопрос о принудительных мерах  медико-социальной реабилитации в отношении  больных хроническим алкоголизмом, систематически нарушающих общественный порядок и ущемляющих права других лиц, злостно уклоняющихся от добровольного лечения или возобновляющих пьянство после проведенного лечения, должен быть решен.

В отношении принудительного лечения  больных алкоголизмом наступило  время принципиально изменить позицию. Принудительное лечение оправдано в отношении психически больных, когда их психическое состояние определяется бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, витальной депрессией и пр., то есть представляет непосредственную угрозу самому больному и/или окружающим. В отношении больных алкоголизмом принудительные лечебные мероприятия оправданы лишь при наличии несомненных психопатологических симптомов, при которых имеется опасность для бального или окружающих. Принудительное лечение алкоголизма, не только при отсутствии у больного установки на это лечение, но также и при явном сопротивлении ему бесполезно. Даже более того, такое лечение создает у больного негативное отношение к врачам, осуществляющим терапию. И здесь нелишне вспомнить слова средневекового врача-гуманиста Парацельса о том, что врач не должен быть ни палачом своего пациента, ни слугой палача. А именно в такое положение попадали врачи лечебно-трудовых профилакториев, да и наркологических учреждений органов здравоохранения.

Поэтому, с одной стороны, нельзя полностью исключить принудительные меры в отношении сотен тысяч социально опасных алкоголиков, находящихся в населении, с другой - решительно отказаться от принудительного, насильственного противоалкогольного лечения.

В дореформенный период в лечебно-трудовых профилакториях системы МВД РСФСР одновременно находилось на принудительном лечении около 150 тысяч больных алкоголизмом, направленных по решению судов на сроки от 1-го года до 2-х лет. Таким образом, за 4-5 лет через эти учреждения могло пойти подавляющее большинство алкоголиков с наиболее выраженными формами антисоциального поведения. Лечебно-трудовые профилактории просуществовали с 1967 по 1993 год, т.е. 25 лет, в них сформировалась медицинская служба врачей-наркологов. Во многих из этих учреждений было организовано высокорентабельное производство, пациенты за время пребывания в них осваивали новые производственные специальности.

Что очень существенно, в медчастях  профилакториев была организована диагностика и лечение сопутствующих алкоголизму заболеваний, которые у большинства пациентов были запущены, т.к. они заглушали водкой болезненные проявления и в медицинские учреждения не обращались. Таким образом, пребывание в профилактории продлевало жизнь направленных туда алкоголиков.

Важнейшим мероприятием было создание специальных лечебно-трудовых профилакториев для больных туберкулезом. Находящиеся  в населении алкоголики с заразными формами легочного туберкулеза являлись и в настоящее время являются основным источником туберкулезной инфекции. Содержать в открытых фтизиатрических больницах их практически невозможно, т.к. они постоянно нарушают режим, пьянствуют, дезорганизуют работу этих учреждений, их выписывают, и они продолжают разносить инфекцию, пока не погибнут. Такая ситуация имеет место в нашей стране в настоящее время и заболеваемость и смертность от туберкулеза растет. Лечебно-трудовые профилактории принудительного лечения алкоголиков с сопутствующим заболеванием туберкулезом представляли закрытые фтизиатрические стационары с фтизиохирургическими отделениями. Медицинский персонал в них состоял из фтизиатров, прошедших сопутствующую наркологическую подготовку.

Что касается самого принудительного  лечения больных алкоголизмом, то оно постепенно самоликвидировалось к 90-м годам и осталась только социально-трудовая реабилитация. Так называемое принудительное лечение превратилось в сугубо добровольное, так как лишь, к добровольно прошедшим это лечение применялись меры поощрения - дополнительные свидания с родственниками, краткосрочный отпуск домой и досрочная выписка по решению суда.

Говоря о восстановлении принудительных мер медико-социального воздействия на больных алкоголизмом целесообразно учесть положительный опыт зарубежных стран. Ранее всего следует заменить термин "принудительное лечение" термином принудительная (или обязательная) медико-социальная реабилитация. В США даже не пользуются в отношении алкоголиков термином лечение, заменяя его на реабилитацию, в которой собственно лечение составляет лишь часть, а остальное - социальные мероприятия (участие в обществе анонимных алкоголиков, религиозных общинах и различных общественных организациях).

Судья может назначить обязательную реабилитацию за авто аварию в состоянии опьянения или по заявлению родственников, различных общественных организаций, не говоря уже о представлении полиции. Срок реабилитации устанавливается судьей, первый раз обычно на 6-12 месяцев. Осужденный сам выбирает себе форму реабилитации, обязательно включающую медицинское воздействие. Он проходит реабилитацию под контролем полиции, по месту постоянного жительства. Прекращает реабилитацию своим решением судья. Он может, как сократить срок ее, так и продлить. За уклонение от выполнения решения судьи - штрафы, продление срока реабилитации, а, в крайнем случае, до двух лет тюрьмы за неуважение к суду.

Совершенно очевидно, что ситуация с алкоголизмом и его последствиями  при современном уровне потребления  алкоголя не улучшится до тех пор, пока не будет в законодательном  порядке восстановлена принудительная (или обязательная) медико-социальная реабилитация больных алкоголизмом с антисоциальными формами поведения. Необходимо предусмотреть постепенное создание в системе Министерства юстиции учреждений для социальной и медицинской реабилитации алкоголиков и наркоманов. При этом целесообразно давать направляемым туда лицам право выбора: по их просьбе народным судам, рассматривающим эти дела, заменять направление в учреждения социальной и медицинской реабилитации обязательным диспансерным наблюдением и добровольным лечением в учреждениях органов здравоохранения.

В учреждениях социальной и медицинской  реабилитации противоалкогольное лечение должно осуществляться исключительно с согласия пациента, а отказ от такого лечения не должен считаться нарушением режима содержания в этом учреждении.

Наряду с добровольностью противоалкогольного лечения в этих учреждениях, необходимо строго дифференцировать их по направляемым туда контингентам больных. По нашему мнению, целесообразно создать пять типов этих учреждений.

1. Учреждения для социальной  и медицинской реабилитации больных алкоголизмом общего режима. Эти учреждения строятся по типу общежитий, без "зоны" и специальной охраны. Трудовые процессы осуществляются на предприятиях, предусмотрен свободный выход, отпуск домой. Противоалкогольное лечение - по желанию направленных в эти учреждения лиц.

2. Учреждения для социальной и медицинской реабилитации больных алкоголизмом усиленного режима. В этих учреждениях - зона, охрана, работа на предприятиях внутри зоны, закрытый режим содержания. Противоалкогольное лечение также исключительно добровольное. За нарушения лица, содержащиеся в учреждении общего режима, могут переводиться в учреждения усиленного режима и, наоборот, при успешной социальной и медицинской реабилитации - из учреждений усиленного режима в учреждения общего режима.

3. Учреждения для социальной  и медицинской реабилитации для  лиц пожилого возраста, инвалидов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этих учреждениях режим соответствует общему или усиленному, но трудовые процессы осуществляются по желанию и возможностям находящихся в них больных.

4, Учреждения для социальной и медицинской реабилитации наркоманов и токсикоманов. Режим в них соответствует учреждениям усиленного режима для алкоголиков.

5. Больницы для лечения алкоголиков  и наркоманов, страдающих туберкулезом  легких. Режим в них наиболее  строгий, закрытый. Основная задача - лечение туберкулеза до полного дебациллирования. Противоалкогольное лечение проводится только с согласия больного. После стабилизации туберкулезного процесса - выписка или перевод в учреждение для социальной и медицинской реабилитации. Создание такой системы обеспечит изоляцию наиболее социально опасной группы алкоголиков, наркоманов и токсикоманов. В то же время, сама изоляция этих лиц, лишение возможности употребления ими алкоголя или наркотических веществ на срок пребывания в учреждениях социальной и медицинской реабилитации, и без специального лечения благоприятно сказывается на их здоровье. К тому же не исключена возможность, что определенная часть больных, направленных в эти учреждения, изъявит желание получить те или иные виды специального лечения при условии, что в них будет хорошо организован лечебный процесс и неукоснительно будут соблюдаться права человека и обеспечено гуманное отношение к пациентам.

Если в отношении противоалкогольных мероприятий в нашей стране накоплен большой опыт, правда, не всегда достаточно эффективный, то в отношении борьбы с наркоманией опыта у нас недостаточно.

Ранее всего необходимо решить принципиальный вопрос: если не только употребление алкоголя, но и злоупотребление им, пьянство и алкоголизм являются болезнью, а преступления могут быть лишь их следствием, то само употребление наркотических и психотропных веществ, внесенных в перечень наркотических средств, уже является нарушением закона. Более того, само приобретение этих веществ без назначения врача, а тем более, если они не являются лекарственными - уже преступление, подходящее под соответствующие статьи уголовного кодекса. Поэтому не только верхние этажи упоминавшейся ранее наркотической пирамиды, но и самые нижние, т.е. потребители наркотиков, являются активными участниками их незаконного оборота. Более того, наркоманы создают агрессивное сообщество, заинтересованное в вовлечении в употребление наркотиков новых членов. В зарубежной и отечественной литературе указывается, что каждый наркоман в течение года втягивает в употребление наркотиков 10-25 человек. Естественно, что это зависит от рынка наркотиков, в дореформенный период, когда наркотики были малодоступны, такого массового вовлечения, вероятно, не было. Но теперь, когда контрабандные наркотики ввозятся уже не килограммами, а тоннами - это повседневная реальность. И остановить лавину надвинувшейся наркомании можно, лишь разрушив наркотическую пирамиду. Прекратить доступ наркотиков через "прозрачные" границы России, несмотря на усилия правоохранительных органов пока не удается. А вот разрушить ее основание общими усилиями органов государственной власти (федеральной и местной), правоохранительных органов и наркологических учреждений - возможно. Для этого также нужны немалые усилия.