Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

В рамках изменения финансирования системы здравоохранения происходит постепенный перевод оказания основных видов медицинской помощи в систему ОМС. При этом важно проводить работу по обеспечению полноты тарифа. Это необходимо не только для финансирования государственных учреждений здравоохранения в достаточном объеме, но и для более активного привлечения в систему ОМС частных учреждений здравоохранения. Определенная конкуренция за средства ОМС будет способствовать повышению качества услуг, а также предоставит гражданам больший набор альтернатив по получению медицинских услуг.

3. Зарубежный  опыт обязательного медицинского  страхования и возможность его  применения в России

В мире сложилось несколько моделей национального здравоохранения. США придерживаются индивидуалистской модели, при которой незначительный по объему оказываемой медицинской помощи государственный сектор здравоохранение дополнен развитой системой медицинского страхования. Государственный сектор здравоохранения обеспечивает в основном ургентную помощь и лечение социально-значимых заболеваний. Медицинское страхование, частное, осуществляется двух видах – коллективном и индивидуальном. Причем каждый работающий американец, застрахованный работодателем, стремится кроме кого в индивидуальном порядке застраховаться на случай болезни и застраховать членов семьи. ОМС, как элемент государственных гарантий предоставления медицинской помощи, отсутствует. Существующее государственное медицинское страхование распространяется лишь на отдельные категории работников: государственных служащих, чинов полиции, военнослужащих. Страховщиками выступают частные компании, страхование называется государственным лишь потому, что страховые взносы уплачиваются из бюджета.

Германия придерживается смешанной системы, когда существует развитой государственный сектор здравоохранения и развитые системы обязательного и частного (негосударственного) медицинского страхования. При необходимости застрахованный может кроме услуг в рамках обязательного страхования прибегнуть к услугам, предоставляемым частными страховыми компаниями.

Франция придерживается модели, при которой каждый гражданин вынужден страховаться по программам частного страхования, т.к. государство и система ОМС покрывают только 75-80% расходов на лечение (такую систему иногда называют «дополняющей»). Существующая система ОМС, кроме того, не охватывает в качестве застрахованного все население.

Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного труда и работодателей при частичном субсидировании со стороны государства. За счет этих средств и оплачиваются медицинские услуги.

Как правило, финансирование системы здравоохранения строится на сочетании различных элементов с преобладанием той или иной формы. Большая часть медицинских услуг финансируется через обязательные законодательные формы медицинского страхования либо непосредственно государством через бюджет. Медицинские услуги отчасти приобретаются населением на добровольной основе. Это происходит либо на основе прямой оплаты услуг здравоохранения, либо через добровольное медицинское страхование.

В обязательном медицинском страховании используются два метода. В Германии и Нидерландах действует принцип оказания услуги. Это значит, что пациент обслуживается бесплатно, как в странах с государственной системой здравоохранения. Он лишь должен предъявить свидетельство о страховании. В Бельгии, Франции и Люксембурге практикуется другой принцип – возмещения затрат. Там застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут компенсированы полностью или частично в соответствии с тарифами, установленными больничными кассами с учетом определенного собственного участия.

Обязательное медицинское страхование устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь для определенных категорий населения. Например, в Германии, где эта система наиболее развита, обязательному страхованию подлежат все лица наемного труда, крестьяне, студенты, и безработные. Пенсионеры и члены семьи страхуются при определенных размерах месячного дохода. Кроме того, существует определенный уровень среднемесячного дохода, с превышением которого обязательные платежи не взимаются.

Негосударственное, или частное, медицинское страхование в ряде зарубежных стран – основной способ покрытия затрат на лечение. В других странах оно дополняет тот уровень бесплатного медицинского обслуживания, который гарантируется государством.

В страховых компаниях медицинское страхование часто практикуется наряду с другими видами страховой деятельности (страхованием жизни, имущества и т.д.), т.к. оно менее прибыльно, чем другие виды. Страховые компании, как правило, выступают как посредники, ограничиваясь только покрытием соответствующих расходов своих клиентов. Сами они не занимаются ни организацией, ни предоставлением медицинского обслуживания, давая застрахованному право самостоятельно выбирать врача и больницу, правда, с некоторыми ограничениями. Крупные фирмы создают собственные страховые системы для группового медицинского страхования своих сотрудников. Часто в качестве страхователя в пользу наемного работника выступает предприниматель, который оплачивает до 80% стоимости страхового контракта. Условия медицинского страхования – важный критерий при выборе места работы.

В отличие от страховых компаний специализированные организации сами обеспечивают лечение в своих клиниках или иным путем, причем клиент не вступает в денежные отношения с клиникой или врачом. Появившиеся первыми специализированные организации по уставу были и остаются бесприбыльными. Все доходы от инвестирования свободных резервов, образованных из страховых платежей, целиком поступают в пользу членов этих организаций. Иначе говоря, прибыль учитывает при определении тарифов страхования. Заметим, что организации, создаваемые в последнее время, обычно предусматривают получение некоторого дохода от своей деятельности. В этом отношении они близки страховым компаниям.

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования (ОМС) в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. На нем и остановимся.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В силу экономических причин полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи (ПГГ) для всего населения РФ невозможно, поэтому необходимо отказаться от декларации предоставления всем гражданам одинакового объема бесплатной медицинской помощи, неосуществимого на практике. В абсолютном большинстве регионов эта программа, а в ее рамках и Базовая программа ОМС, не обеспечивается государственными средствами.

Систему медицинского страхования стало невозможно обеспечить финансовыми ресурсами для предоставления всего декларируемого ОМС объема медицинских услуг каждому застрахованному. В ФРГ, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в ФРГ будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Важной задачей для России является, таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной «надстройкой» к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует экономической логике. Все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

Необходимо введение в России в законодательном порядке единой организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это будет способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских организаций. Опыт ФРГ показывает, что система ОМС эффективно функционирует при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика – больничной кассы – медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

Наиболее острой проблемой, с которой уже столкнулись при организации медицинского страхования в нашей стране, является недостаточность, а по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. В свою очередь для долгосрочного страхования, особенно группового, требуется огромный объем информации. Это связано с рядом объективных и субъективных причин – нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий необходимых средств, а также понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий в западных странах вид медицинского страхования.

Для современной России чрезвычайно важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования в части получения медицинских услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых взносов и выплаты средств при наложении штрафов сделает финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.