Обязательное медицинское страхование

ВВЕДЕНИЕ  
Усиление социальной направленности общественного развития обуславливает возрастание роли здравоохранения в решении не только чисто медицинских, но и экономических задач. Здоровье населения является составной частью национального богатства и поэтому оно должно рассматриваться как экономическая категория.

При существовавшем во времена СССР остаточном принципе финансирования здравоохранения обострилась  проблема недостатка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. Назрела потребность перехода от бюджетно-сметного финансирования здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию, средства которого играют роль дополнительного, а в некоторых регионах России - основного источника финансирования здравоохранения, и которое формирует институт посредников между медицинскими учреждениями и пациентами для защиты прав последних. Развитие обязательного медицинского страхования является важным фактором, способствующим совершенствованию оказания медицинской помощи. В этих условиях возникает необходимость не только поиска дополнительных источников денежных ресурсов на оплату медицинской помощи, но и повышения качества предоставляемых медицинских услуг услуг. Обязательное медицинское страхование не избавляет здравоохранение полностью от недостатка финансовых средств, но дает возможность при совершенствовании взаимоотношений его субъектов добиться некоторой эффективности использования средств ОМС.

Вопросы обязательного медицинского страхования исследованы недостаточно, поэтому его развитие в  нашей стране сопряжено с множеством проблем, в том числе дефицит денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросы качества оказания медицинской помощи и вопросы рационального использования денежных средств. Ограниченность ресурсов, выделяемых на здравоохранение, подталкивает к поиску новых форм финансовых взаимоотношений страховщиков и медицинских учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. Результаты поиска сгладят главную проблему здравоохранения - недостаток финансирования. Решиться она может посредством реализации мероприятий по пополнению объема финансирования медицинской помощи и рациональному его использованию.

Многие  аспекты поднятых проблем финансирования здравоохранения в условиях развивающегося обязательного медицинского страхования нуждаются в более глубоком изучении и выработке практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.

Проблемы  медицинского страхования достаточно активно исследуются в трудах зарубежных экономистов: Абеля-Смита, Вагнера, Маршнера, Мольден-гауэра, Сабанти, Шеффле, Шмоллера, Эванса; а также отечественных экономистов: Аюшиева А.Д., Врублевской О.В. Гришина В.В., Кагаловской Э., Коло-мина Е.В., Кучеренко В.З., Марковой О., Окушко Н.Б., Полякова И. .М., Ройка В., Романовского М.В., Русаковой О.И., Солодкого В.А., Шеймана И.М.

При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений субъектов этой системы. Некоторые специалисты, занимающиеся социально-экономическими проблемами здравоохранения сходятся в том, что в рационализации использования средств отрасли имеются огромные резервы. Данная проблематика поднималась в работах Исаковой Л.Е., Кадырова Ф.Н., Царик Г.И., Шеймана И.М. и др. Предлагалось немало проектов совершенствования способов оплаты медицинской помощи и методов планирования ее объемов. Вместе с тем, практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении. Декларация органов управления на рациональное использование средств обязательного медицинского страхования не сопровождается предложением путей его достижения. Это обусловливает необходимость изучения оптимальных способов оплаты медицинских услуг, а также планирования и прогнозирования объемов медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Целью настоящего исследования является анализ развития обязательного медицинского страхования.

В этой связи основными задачами исследования являются:

- рассмотреть  теоретические основы обязательного медицинского страхования, в сравнении с другими видами страхования, а также проанализировать этапы его становления и особенности развития, оказывающие непосредственное влияние на совершенствование управленческих функций в экономике здравоохранения;

- определить  роль обязательного медицинского страхования в социально-экономическом развитии общества, выявить его возможности в решении финансовых проблем охраны здоровья населения;

- провести  анализ основных источников финансирования  здравоохранения, определить значимость  средств обязательного медицинского страхования.

1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования, его экономическая сущность

В своей хозяйственной деятельности человек всегда был окружен целым  рядом опасностей, общее свойство которых случайность. Эволюционно  сложилось так, что борьба с опасностями  имела три направления развития: непосредственную борьбу (репрессии); превентивные меры (профилактические мероприятия) и возмещение причиненного ущерба (страхование). Если при первом варианте люди становились сильнее, при этом не всегда выходя победителями в борьбе с неблагоприятными явлениями, то при втором - проведение профилактических мер возможно в отношении случайностей социального порядка и в меньшей степени - в отношении к несчастьям естественного происхождения. Только в третьем варианте меры борьбы более доступны и могут быть планомерно организованы. Именно по этому страхование как метод борьбы с неблагоприятными событиями представляет особый интерес.

Для раскрытия  сущности страхования рассмотрим мнения отдельных экономистов по поводу содержания данной категории. Страхование, с точки зрения СИ.Ожегова, определяется как "обеспечение кого-либо от возможного ущерба за счет периодического внесения взносов специальному учреждению, которое в случае наступившего ущерба выплачивает денежное вознаграждение". М.В. Романовский, О.В. Врублевская, Б.М Сабанти также утверждают, что "страхование как экономическая категория отражает процесс формирования целевых фондов денежных средств и их использование на возмещение ущерба при возникновении непредвиденных неблагоприятных явлений различного рода, а также на оказание материальной помощи гражданам при наступлении определенных событий в их жизни". С другой стороны, страхование - это один из способов обеспечения экономической безопасности и устойчивого материального благополучия, это разумная предусмотрительность. Наиболее характерным и распространенным стало мнение немецкого экономиста А. Вагнера, согласно которому страхование есть такое хозяйственное учреждение (или процесс), которое устраняет или смягчает вредные последствия отдельных случайных событий посредством распределения их на ряд одинаково опасных случаев". Некоторые авторы представляют страхование в связи с потребностями населения, а не вредом и потерями. При этом не разграничиваются страхование и другие хозяйственные явления, игнорируется принцип "возмездное™", лежащий в основе всякой страховой сделки. П.А. Никольским было дано следующее определение: "страхование есть способ возмещения частнохозяйственных ценностей, погибающих от случайных событий, через предварительное откладывание средств в размере, определяемом вероятною погибелью для данного периода". Одновременно с этим К. Г. Воблый определил страхование как вид хозяйственной деятельности на основе солидарности и возмездности, имевший своей целью покрытие будущей нужды или потребности, вызываемой наступлением случайного и вместе с тем статистически уловимого, значимого события. Упомянутый здесь принцип солидарности и "возмездности" страхования часто упускается из виду при построении современных систем обязательного страхования.

Эти и многие другие определения позволяют сделать общий вывод: страхование - это экономические отношения, регулируемые специальным договором, в котором участвуют как минимум два субъекта (страховщик и страхователь), с образованием денежного фонда у страховщика за счет взносов страхователя, для компенсации ущерба при определенных условиях. При этом экономическую сущность страхования характеризуют следующие признаки: наличие страхового риска как вероятности и возможности наступления страхового случая; замкнутые перераспределительные отношения между его участниками, связанные с солидарной раскладкой суммы ущерба; создание денежного страхового фонда целевого назначения, формируемого за счет фиксированных взносов участников страхования; возвратность мобилизованных в страховой фонд платежей. Перераспределение ущерба может происходить как между разными территориальными единицами, так и во времени.

Страхование выполняет несколько функций. К функциям страхования относятся: формирование специализированного страхового фонда денежных средств; рисковая; возмещение ущерба и личное материальное обеспечение граждан; предупреждение страхового случая и минимизация ущерба.

Первая  функция реализуется в системе запасных и резервных фондов, обеспечивающих стабильность страхования, гарантию выплат и возмещений. Эта функция несет в себе сберегательно-рисковое начало, что означает наличие уверенности и у страховщика и у страхователя в том, что в случае несчастного события или при завершении срока страхования страхователь получит денежное (материальное) возмещение. Рисковая функция раскрывает вероятностный характер нанесения ущерба в результате непредвиденных событий. Третья функция означает, что право на возмещение ущерба имеют только те физические и юридические лица, которые являются участниками формирования страхового фонда. Четвертая функция связана с риском страховщика, который он несет при осуществлении страхования. Именно этот риск побуждает страховщика активно участвовать в организации предупредительных мероприятий с целью снизить степень вероятности наступления страхового случая.

В девятнадцатом веке страховое дело вышло за рамки имущественно-денежных отношений и начало активно вторгаться в социальную сферу, что привело к появлению социального страхования, значительно более сложного и разнообразного явления, чем имущественное страхование, поскольку объектом страховой деятельности стали социальные стороны жизни людей, включая и саму жизнь.

В настоящее время практически во всех развитых странах законодательно установлены разнообразные социальные гарантии, реализация которых осуществляется с помощью разнообразных механизмов социальной поддержки, оказания социальной помощи наиболее уязвимым социальным группам и слоям населения, отдельным гражданам. В мировой практике сложились следующие основные относительно независимые системы социальной поддержки и реализации социальных гарантий: социальное обеспечение; попечительство, социальное страхование. В системе социального обеспечения социальная поддержка нуждающимся оказывается за счет бюджетных средств. Виды и размеры таковой поддержки определяются законодательством. Попечительство основано на оказании социальной помощи как за счет бюджета, так и за счет пожертвований частных лиц и общественных организаций. Такая помощь ориентирована на индивидуальную нуждаемость и предоставляется лишь в случае невозможности ее получателя самостоятельно выйти из бедственного положения. Позднее начала складываться, ставшей ведущей, система социальной поддержки, основанная на принудительном социальном страховании, которое более соответствует принципам рыночного хозяйства и экономической свободы, чем социальное обеспечение. Начиналось социальное страхование с наиболее простых его видов -страхования жизни и от несчастных случаев, которыми занимались небольшие частные страховые компании. По мере того, как крепла и развивалась промышленность, появлялись крупные предприятия, фабрики, в процесс страхования вовлекались более широкие слои населения, а основным объектом страхования становилось здоровье и способность к труду .

В настоящее время в сферу социальной защиты населения, как будет отмечено ниже, при рассмотрении вопроса классификации, входят два вида страхования, которые направлены на цели обеспечения социальных гарантий в охране здоровья граждан и имеют общие принципы формирования финансовых средств. К ним относятся социальное и медицинское страхование с соответствующей им институциональной системой внебюджетных фондов, аккумулирующей средства из общественных источников финансирования.

Чтобы получить представление об обязательном медицинском страховании, вновь обратимся к мнению специалистов. По мнению Борисова А.Б. медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Шейман И.М. считает, что обязательное медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Она обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием и оказанием медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование в данных трактовках рассматривается как социальная защита интересов населения, так как при отсутствии государственных гарантий на получение бесплатной медицинской помощи каждый индивидуум, в случае заболевания, вынужден был бы самостоятельно оплачивать медицинскую помощь, нередко затрачивая на это значительные суммы. Такое положение не может быть признано нормальным ни с точки зрения отдельного гражданина, ни с позиций общественных интересов, именно поэтому создаются фонды взаимопомощи или страховые фонды, обеспечивающие оплату лечения больных - т.о. действует принцип общественной солидарности в распределении рисков. Любая форма обязательного медицинского страхования содержит элементы такой солидарности. Они есть и при индивидуальном страховании. Каждый застрахованный делает взносы только за себя, но далеко не всегда обращается за медицинской помощью. Формируемые здоровыми людьми фонды за вычетом возвратной части служат источником оплаты лечения больных. С точки зрения профессора И.В.Полякова медицинское страхование - вид личного страхования, при котором объектом являются ценности, связанные со здоровьем человека. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Это определение медицинского страхования прямо не указывает на формирование специализированного фонда, но косвенно подразумевает его наличие, с целевым предназначением на расходы по оплате возможных случаев лечения. А риск возникновения страхового случая (случая лечения) подразумевает возможность осуществления расходов на медицинскую помощь в будущем. Более ' общее определение медицинскому страхованию дают Р.Т.Юлдашев и КШ.Тронин, определяя его как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.