Обязательное медицинское страхование

Статья 1 Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" содержит следующее определение: "Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья". Таким образом, медицинское страхование гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинское помощи за счет накопленных средств и финансирует профилактические мероприятия.

Наиболее  точным представляется нам определение  обязательного медицинского страхования, данное Шейманом И.М.: только обязательное медицинское страхование призвано обеспечить социальную защиту граждан на случай возникновения расходов на лечение, при этом социальная защита предполагает создание равных возможностей для каждого гражданина в получении одинаковой медицинской и лекарственной помощи. И все, же на наш, взгляд данную формулировку можно уточнить и дополнить, так как обязательное медицинское страхование есть синтез страхования как такового и социальной защиты граждан. И это мы отметим в дальнейших наших рассуждениях.

Роль  медицинского страхования менялась с ходом развития мировой рыночной экономики, поэтому экономисты по-разному трактовали вопрос о нем. Обычно речь идёт лишь о принципе солидарности, который формулируется как принцип внесения взносов богатому за бедного, здоровому за больного, молодому за старого. Это, на наш взгляд, неверная трактовка принципа солидарности. При страховании работающим населением платежи вносятся не "за кого-то", а "за себя" или работодателями в пользу своих работников - "третьих лиц", - поскольку всякое страхование "возмездно". Внесением платежей каждый застрахованный приобретает право на выплаты в случае наступления страхового события, а поскольку здоровые люди болеют реже, то и пользуются они своим правом реже, чем больные. В этом смысле и происходит перераспределение страховых средств между здоровыми и больными.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также другими нормативными документами взносы за работающее население должны уплачивать все предприятия, включая бюджетные организации. Очевидно, что единый норматив не означает внесение всеми одинакового платежа. Абсолютная величина взноса будет выше у тех предприятий, которые располагают большим фондом оплаты труда. Участие каждого гражданина в формировании фонда обязательного медицинского страхования осуществляется следующим образом. Во-первых, взнос предприятий на обязательное медицинское страхование включается в себестоимость продукции. Следовательно, этот взнос оплачивается потребителем данной продукции. Во-вторых, источником уплаты взносов на обязательное медицинское страхование за неработающее население является бюджет соответствующего уровня. Доходная часть бюджета формируется, и за счет налога на доход с физических лиц, и за счет налога на добавленную стоимость, оплачиваемую покупателем. При этом в большей степени оплачивают взносы на обязательное медицинское страхование граждане с более высоким уровнем дохода. Они приобретают больше дорогостоящих товаров и услуг, а также обеспечивают уплату более высокого налога.

Таким образом, социальный характер обязательного медицинского страхования выражается в гарантиях каждому застрахованному гражданину равных прав в получении одинаковой медицинской помощи, достигаемых неравным вкладом в создание фонда на оплату этой помощи. Выражаясь другими словами, взносы богатого могут перераспределяться на оплату медицинской помощи бедному; молодого - старому; здорового - больному. Именно в этом и проявляется принцип "национальной солидарности" во многих европейских странах, например в Германии. Внесение взносов на ОМС работодателями в этой стране означает, что по ОМС застрахован не только сам работник, но и неработающие члены его семьи. Такая же схема действует в Японии. В ряде стран (Россия, Чехия) внесение страховых взносов за наемного работника означает, что застрахован только он сам лично. Первая схема организации ОМС предпочтительнее, так как за счет целевых страховых взносов страхуется большая часть населения. Во втором случае государство, как правило, вынуждено страховать большую (неработающую) часть населения за счет общих налогов.

Обязательное  медицинское страхование, как социальная защита, может быть реализовано через создание специализированного денежного фонда. Причем, в формировании такого фонда принимает участие каждый гражданин напрямую или опосредованно. Единый для всех страхователей порядок участия в формировании специализированного фонда заключается в установлении единого норматива - страхового тарифа взносов для предприятий всех форм собственности за работающих граждан.

И все же, вопрос об экономической природе медицинского страхования, является дискуссионным.

2. Система обязательного медицинского страхования в России 
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье  населения – важнейший элемент  социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным  объемом бесплатной медицинской  помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Система обязательного медицинского страхования  сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС.

2.1. Необходимость создания.

Основная  цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

Значительно (на 34,6%) возросли поступления на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 24,1 млрд. рублей. Однако это только 1/3 часть от расчетной потребности, которая составляет 76,0 млрд. рублей, ведь неработающее население составляет порядка 60% от общей численности населения Российской Федерации. В настоящее время государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы ОМС финансируются лишь на 40-60%.

2.2. Центральные проблемы ОМС.

В сложившейся  экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной  основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения – предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее  очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой – пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В 1997-2001 годах в территориальные фонды  обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские  организации от граждан поступило  около 4 млн. обращений по различным  аспектам защиты их прав. Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.

В сложившейся  ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет  базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой. Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

2.3. Участники системы ОМС.

Основными участниками системы обязательного  медицинского страхования помимо граждан  являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

Страхователями  в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие  договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего  населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями  по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение  всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели  обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых  взносов устанавливается федеральным  законом и в настоящее время  составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят: