Автор работы: Пользователь скрыл имя, 13 Декабря 2010 в 12:45, курсовая работа
Принципы, задачи, участники и субъекты системы ОМС
Страховой медицинский полис
Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС
Введение
Обязательное медицинское страхование - главное направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.
Как
известно, одним из основных достижений
социализма в Советском Союзе
была бесплатная медицинская помощь.
Финансовые средства на здравоохранение
аккумулировались в федеральном
бюджете и централизованно
Крах
социалистической системы в нашей
стране вызвал острую борьбу между
сторонниками социального государства
и представителями
Однако существовавшие финансовые механизмы не позволяли в полной мере реализовать ни первое, ни второе. Поэтому появление медицинского страхования стало выходом из сложившейся ситуации, поскольку оно давало возможность не только сохранить бесплатную медицинскую помощь в условиях острой нехватки бюджетных средств за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) но и развивать частную медицину посредством добровольного медицинского страхования, являющегося более доступным и массовым, чем непосредственная оплата медицинских услуг.
Необходимость
в обязательном медицинском страховании
возникает тогда, когда государство признает,
что защита здоровья граждан является
существенным фактором развития общества,
однако не имеет в своем бюджете необходимых
средств для полноценного обеспечения
такой защиты.
Введение
обязательного медицинского страхования
стало одним из важнейших аспектов
реформы здравоохранения, проводимой
в России, оно направлено на решение
вопросов оказания медицинской помощи
населению в современных
Глава
1. Принципы, задачи,
участники и субъекты
системы ОМС
Целью развития в России системы обязательного медицинского страхования является улучшение качества медицинской помощи за счет привлечения дополнительных средств, в том числе и за счет специального налогоподобного сбора.
Создание
системы ОМС в РФ потребовало
тщательного изучения опыта зарубежных
стран и учета специфики и
особенностей отечественного здравоохранения.
При этом в основу ОМС были положены
следующие принципы:
1. Всеобщий
и обязательный характер. Все
граждане России независимо от пола,
возраста, состояния здоровья, места жительства,
уровня личного дохода имеют право на
получение бесплатных медицинских услуг,
которые включены в программу медицинского
страхования.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Все средства системы ОМС находятся в государственной собственности РФ.
3. Общественная
солидарность и социальная
Обязательное
медицинское страхование –
Рассмотрим систему ОМС с точки зрения деятельности ее участников и субъектов.
Согласно
Закону РФ «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации»
в качестве субъектов медицинского
страхования выступают: гражданин, страхователь,
страховая медицинская организация, медицинское
учреждение.
В то же время совокупность финансовых отношений в здравоохранении только частично совпадает с совокупностью финансовых отношений в системе ОМС, правовое регулирование которых имеет значительные различия. Поэтому без создания специальной инфраструктуры страховые финансовые средства не могли бы поступить в здравоохранение.
В связи
с этим центральным звеном всей системы
ОМС стали фонды ОМС —
Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо.
Для выполнения поставленных перед ним задач Федеральный фонд ОМС наделен определенными функциями, и наиболее значимые из них это:
Задачи территориальных фондов ОМС сходны с задачами Федерального фонда и включают:
Для выполнения этих задач территориальный фонд ОМС наделен определенными функциями, наиболее значимые из которых следующие:
Необходимо подчеркнуть особую роль территориальных фондов в разработке территориальных программ, правил ОМС, в формировании тарифной политики в конкретном субъекте РФ. Именно эти направления государственной деятельности стали воплощаться в жизнь фондами ОМС.
Финансовые
средства ТФОМС находятся в
Постоянно действующими исполнительными органами фондов являются дирекции или исполнительные дирекции во главе с директором в Федеральном фонде ОМС и исполнительными директорами в территориальных фондах ОМС.
Такая
организационная структура
Следующим
субъектом обязательного
Страховыми медицинскими организациями могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях.
Страховые
медицинские организации
Использование
прибыли не может быть коммерческой
тайной страховой медицинской
Страховые медицинские организации вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и органы управления фондов ОМС не имеют права быть их учредителями.
Таким образом, СМО является стороной, которая участвует во всех договорах системы ОМС и взаимодействует со всеми участниками и субъектами ОМС.
Страховая медицинская организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.
За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься данным видом деятельности.
Страховые
медицинские организации
Страховые компании, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права выбирать клиентов. Чтобы сделать пожилых клиентов более привлекательными, правительства используют практику доплат из бюджета и внебюджетных фондов тем страховым компаниям, в которых велика доля пенсионеров.