Обязательное медицинское страхование

      Другой  субъект системы ОМС – страхователи.

      Для неработающих граждан страхователем  являются органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации  местных образований.

      Для работающих – предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой.

     Страхователь  выступает в качестве стороны  договора ОМС со страховой медицинской  организацией, заключаемого в пользу застрахован-

ных граждан. Он имеет право на свободный выбор  страховой медицинской организации.

      Договоры  предусматривают обязательства  страховой медицинской организации  по организации и финансированию медицинской помощи, которая предоставляется  застрахованному гражданину в соответствии с территориальной программой ОМС. Они дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи. Влиять на организацию медицинской помощи позволяет и участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС, что способствует стабильности государственной системы ОМС.

      В качестве субъектов ОМС выступают  также медицинские учреждения. Медицинские учреждения в системе ОМС — это имеющие лицензии ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, которые осуществляют медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

     Особенности включения медицинских учреждений в систему ОМС определялись традициями их функционирования в условиях советской административной системы управления. Медицинские учреждения финансировались по смете, которая утверждалась вышестоящим органом управления здравоохранения сметы формировались по установленным свыше нормативам, не было опыта заключения договоров, нагрузка медицинского персонала и оплата труда определялись мощностью медицинского учреждения.

     Включение ЛПУ в систему ОМС предполагало повышение их ответственности за результаты своей деятельности. Предполагалось также, что введение медицинских учреждений в новую для них систему гражданских отношений потребует изменения их организационно-правовой формы и повлияет на качество медицинской деятельности.

     Деятельность медицинских учреждений в системе ОМС предполагает их взаимодействие со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, их филиалами, если они выполняют функцию страховщика. Основой указанных взаимодействий являются договоры на предоставление медицинской помощи, которые предполагают ее оплату по согласованным тарифам. При этом тарифы на медицинские услуги должны обязательно согласовываться с представителями территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций, участвующих в работе специально созданных тарифных комиссий.

      Таким образом, деятельность медицинских  учреждений в системе ОМС потребовала  от них не только повышенной ответственности  за результаты своей деятельности, но и изменения организационно-правовых форм учреждений.

      Медицинские учреждения, выполняющие программы  ОМС, имеют право оказывать медицинскую  помощь и вне этой системы. Кроме  того они имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных лиц.

      И наконец, основной субъект ОМС –  граждане РФ, ради которых собственно и осуществляется обязательное медицинское  страхование как часть государственной  социально политики Российской Федерации  и форма защиты интересов граждан в области здравоохранения. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Страховой медицинский  полис 

     Документом, подтверждающим право застрахованного  гражданина на получение за счет средств  обязательного медицинского страхования медицинской помощи по программе ОМС на все территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соответствующие соглашения, является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению установлены правительством РФ. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организации и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину по обязательному медицинскому страхованию может быть выдан только один страховой медицинский полис.

     В страховом медицинском полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место  работы, социальное положение, адрес  застрахованного, срок действия договора.

     При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской  помощи застрахованным гражданином, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается в территориальный фонд ОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом обязательного медицинского страхования. В случае утраты полиса застрахованный гражданин извещает об этом организацию, выдавшую полис, в письменном виде с указанием обстоятельств его утраты. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС.

     При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него выданный страховой медицинский полис.

Неработающие  граждане, в отношении которых  заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства. В случае смерти застрахованного гражданина полис теряет свою силу и подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, выдавшую его. 

Глава 3. Обеспечение финансовой устойчивости системы  ОМС 

      Функционирование  всех участников и субъектов системы ОМС невозможно без обеспечения его финансовой устойчивости. Поэтому одной из основных функций фондов ОМС является аккумулирование финансовых средств.

      Финансовые  средства системы ОМС образуются путем отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование и формируются за счет:

1. части единого социального налога, который отчисляется страхователем за работающих граждан, в размере 3,6% всех доходов, выплаченных в пользу работника. Внутри системы ОМС единый социальный налог распределяется следующим образом: 3,4% поступают в территориальные фонды ОМС, 0,2% - в Федеральный фонд ОМС. Единый социальный налог взимается с 1 января 2001 г. До этого времени страхователи-работодатели отчисляли на обязательное медицинское страхование страховые взносы в том же размере. Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Федеральный фонд и территориальные фонды ОМС, осуществляется в соответствии с Налоговым кодексом РФ;
2. единого сельскохозяйственного налога в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС в соответствии с налоговым законодательством;
3. страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, страхователями которого являются органы исполнительной власти субъекта РФ и местного самоуправления. Эти средства поступают только в территориальные фонды ОМС.

     Кроме того, финансовые средства обязательного  медицинского страхования формируются  и за счет:

1. доходов от использования временно свободных финансовых средств;
2. финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, юридических и физических лиц по предъявленным регрессным искам (штрафы, пени);
3. добровольных взносов юридических и физических лиц.

     В состав расходной части бюджета  Федерального фонда включаются: расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС в рамках базовой программы ОМС, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы ОМС, осуществляемых Федеральным фондом в централизованном порядке.

     Из  поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого  социального налога, подлежащего  зачислению в территориальный фонд, страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений,

     предусмотренных законодательством РФ, территориальный  фонд осуществляет:

1. финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
2. оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом ОМС (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
3. финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
4. формирование нормативного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта РФ;
5. формирование средств, предназначенных для обеспечения им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

     Страховые медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение обязательного  медицинского страхования используют поступившие от территориальных  фондов средства ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным территориальным фондом.

     Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов лечебно-профилактической помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

      Движение  финансовых средств в системе  ОМС происходит следующим образом:

1. Страхователь-работодатель перечисляет в фонды ОМС налоги в виде части единого социального налога от всех доходов, выплаченных в пользу работников, в размере 3,6%, в том числе: 0,2 - в Федеральный фонд ОМС, 3,4% - в территориальный фонд ОМС или единый сельскохозяйственный налог в тех же пропорциях. Страхователь неработающих граждан - орган исполнительной власти субъекта РФ или местная администрация перечисляет в территориальный фонд ОМС страховые платежи за неработающих граждан из средств бюджета.
2. Территориальный фонд ОМС осуществляет финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы.

     Страховая медицинская организация производит оплату медицинских услуг по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

     Федеральный фонд ОМС направляет на выравнивание условий финансирования территориальных  программ ОМС субвенции территориальному фонду ОМС.

     Общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, фондов ОМС, субъектов обязательного медицинского страхования приведены во Временном порядке финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан, утвержденном Федеральным фондом ОМС, Минздравом и Минфином России.