Сущность и структура обязательного медицинского страхования в РФ

3. страховая медицинская организация

Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В 1997 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствовало законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов выстраивалась от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансировались территориальных фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцируемыми подушевыми нормативами.

СМО, в свою очередь, производило расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролировало качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ использовал смешанную  модель ОМС. При недостаточности  СМО филиалы ТФ также проводит  обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населения.

В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняли только филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 
Иногда на территориях сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность в существовании которых вызывает сомнения.

Так, в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову.

Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС, а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

2.2. Исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.

В 2013 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 7 554,6 рублей, что на 1 027,5 рубля  (15,7%) больше, чем в 2012 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на работающее население 12 332,3 рубля, что на 1 372,2 рубля (12,5 %) больше, чем в 2012 году, на 1 неработающего  - 4 469 рублей, рост к предыдущему году составил 907,9 рубля или 25,5%. 

Доходы бюджетов ТФОМС в 2013 году сформированы в объеме 1 228,1 млрд. рублей, что на 185,9 млрд. рублей или 17,8 % больше, чем в 2012 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1025,4 млрд. рублей (84,5% от утвержденной стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования – 1 214,1 млрд. рублей), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 166,4 млрд. рублей (13,6%).

В 2013 году фактические расходы на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования составили 1 167,9 млрд. рублей, в т.ч. на оплату медицинской помощи медицинскими организациями в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 1 144,0 млрд. рублей.

В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО.

Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование в 83 субъектах Российской Федерации и г. Байконур.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 13 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 80,1% застрахованных, из которых группой компаний "Росгосстрах" застраховано 20,8 млн. чел., что составляет от общей численности застрахованных (14,5%), ЗАО МАСК "МАКС-М" застраховано 20,0 млн. человек или 13,9%, СМК ОАО "РОСНО-МС" – 17,3 млн. человек (12,1%).

В I полугодии 2014 года в сфере ОМС работали 8 554 медицинских организаций, 63 страховые медицинские организации и 216 филиалов страховых медицинских организаций.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1 %).

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2014 года 98,5 % (593,9 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,6 млрд. рублей, что на 836,9 млн. рублей (10,7%) больше, чем в I полугодии 2013 года.

В I полугодии 2014 года в медицинские организации поступило 622,3 млрд. рублей (в соответствующем периоде  2013 года  – 531,6 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 621,6 млрд. рублей (99,9 %). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 72,4%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды – 11,1%, продуктов питания – 1,8%, мягкого инвентаря - 0,1%, на оплату работ (услуг) – 9,95%.

В I полугодии 2014 года в сфере ОМС работали 8 554 медицинских организаций, 63 страховые медицинские организации и 216 филиалов страховых медицинских организаций.

В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в I полугодии 2014 года поступило 573,4 млрд. рублей или 93,5 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела поступило 6,5 млрд. рублей (1,1 %).

В общей сумме расходов СМО в I полугодии 2014 года 98,5 % (593,9 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств в сфере ОМС было направлено 8,6 млрд. рублей, что на 836,9 млн. рублей (10,7%) больше, чем в I полугодии 2013 года.

В I полугодии 2014 года в медицинские организации поступило 622,3 млрд. рублей (в соответствующем периоде  2013 года  – 531,6 млрд. рублей), в том числе на оплату медицинской помощи 621,6 млрд. рублей (99,9 %). В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила 72,4%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла и химпосуды – 11,1%, продуктов питания – 1,8%, мягкого инвентаря - 0,1%, на оплату работ (услуг) – 9,95%.

В таблице 1 приведены основные показатели исполнения бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) за период 2010-2016 гг.

Таблица 1

Основные показатели бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2010-2016 гг., % ВВП

*В соответствии с бюджетной  росписью по состоянию на 01 марта 2014 года.

**В соответствии с ФЗ о  бюджете ФФОМС на 2014 год и плановый  период 2015 и 2016 годов и пояснительной  запиской к проекту закона.

***ТФОМС – Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования

В 2010-2013 гг. произошло существенное увеличение объема бюджета фонда с 0,2% ВВП в 2010 г. до 1,6% ВВП в 2013 г. В дальнейшем планируется увеличение до 1,8% в 2015-2016 гг.

Рост объема бюджета ФФОМС в 2010-2013 гг. обусловлен несколькими факторами. Во-первых, централизация системы финансирования ОМС. С 2012 года доходы от уплаты страховых взносов за работающее население зачисляются в ФФОМС по нормативу 100% (ранее предусматривалось распределение указанных доходов между ФФОМС и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, далее - ТФОМС). С 2012 года в бюджет ФФОМС также зачисляются страховые взносы за неработающее население за счет средств бюджетов субъектов РФ (ранее – в ТФОМС).

Во-вторых, включение в программу ОМС дополнительных видов медицинской помощи. Так с 2013 г. в ОМС включена скорая медицинская помощь.

В-третьих, повышение с 2011 года страхового тарифа по ОМС, зачисляемого в бюджет ФФОМС, на 2 п.п. В 2011-2012 гг. данные дополнительные средства направлялись на трансферты ТФОМС и федеральному бюджету на выполнение программы «Модернизация здравоохранения». Одновременно в бюджете ФФОМС предусмотрен трансферт из федерального бюджета на компенсацию доходов в связи с установлением пониженных страховых тарифов по ОМС в отношении некоторых категорий граждан.

Доходы ФФОМС формируются в основном за счет страховых взносов за работающее население, а также за счет взносов за неработающее население, перечисляемых бюджетами субъектов РФ. Рост доходной части в 2013 г. был обеспечен в первую очередь за счет взносов за неработающее население, а в 2014-2015 гг. он планируется исключительно за счет данного источника, что объясняется повышением минимального уровня страхового тарифа на неработающее население в рамках третьего этапа переходного периода уплаты данного вида взносов. Учитывая нарастающую напряженность с исполнением региональных бюджетов в условиях падения налоговых доходов, сокращения федеральных трансфертов и увеличения расходных обязательств в социальной сфере («майские» президентские указы), необходимо рассмотреть возможность передачи данных полномочий на федеральный уровень для снижения возникшего вертикального дисбаланса.

В 2010-2013 г. основным направлением расходования средств бюджета ФФОМС являлись трансферты ТФОМС на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования. В 2011-2012 гг. достаточно крупным направлением расходов являлись также трансферты ТФОМС и федеральному бюджету на выполнение программы «Модернизация здравоохранения». В 2012 г. было завершено финансирование программы «Модернизация здравоохранения», заложенный в бюджете на 2013 г. резерв использован не был. Данный подход представляется разумным. Для продолжения финансирования подобных мероприятий необходимо, во-первых, иметь результаты детального анализа эффективности уже произведенных расходов, а, во-вторых, учитывать необходимость текущего финансирования системы ОМС, в которую постепенно включаются новые виды медицинской помощи.