Эмпирическое исследование совладающего поведения в ситуации потери значимого близкого человека у пациентов психиатрической больницы

1.2.Совладающее поведение в ситуации потери близкого человека

Существует тесная взаимосвязь  между психическими, эмоциональными и вегетативными процессами, лежащими в основе адаптации организма  к различным раздражителям внешней  и внутренней среды (Вейн и др., 1981). В ситуации выработанных семейных стереотипов  пищевого поведения (культ еды) при  недостатке положительных эмоций человек  может использовать прием пищи в  качестве компенсаторного способа  нормализации эмоционального фона (Коростелева  и др., 1994). Переедание становится источником положительных эмоций, вариантом  адаптации при неблагоприятных  социальных условиях или психическом  неблагополучии (Князев, Бушуев, 1984; Гаврилов, 1998; Ротов, 2000).

Нередко прибавление в весе является последствием различных жизненных  событий и психологических травм. Связь между стрессом и нарушениями  пищевого поведения подтверждается рядом клинических наблюдений и  исследований. Было установлено, что  нарушения пищевого поведения могут  иметь функциональную ценность в  преодолении стресса. Например, булимия может облегчать эмоциональное состояние, являющееся результатом стресса, тогда как аноректическое поведение может быть способом редуцирования напряжения путем повышения контроля над другими сферами жизни (Slade, 1982).

У молодых женщин прибавка веса была выявлена после таких событий  как (Гаврилов, 1998):

• замужество,

• смена места работы/жительства,

• психическая травма, связанная со значимым окружением,

• роды,

• развод.

У больных с церебральным ожирением  и гиперфагической реакцией на стресс были выявлены психотравмирующие ситуации с преобладанием психических  травм в интимно-личностной сфере, а любое обострение хронической  психотравмирующей ситуации всегда приводило к увеличению массы  тела в результате переедания (Вознесенская, 1989).

Для понимания отношения между  стрессом и различными формами психопатологии, включая нарушения пищевого поведения, важно учитывать многокомпонентность  стресса и особенности совладающего поведения личности.

Одним из общих определений стресса  является следующее: «Стресс – это  такое психологическое состояние  организма, когда существует несоответствие между его способностью удовлетворительно  справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований» (Fogiel, 1980).

Понимание стресса уточнил Г. Селье (Selye, 1986), который ввел понятия «эустресс» и «дистресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое  субъект переживает при соответствии выдвинутых ему требований имеющимся  в его распоряжении ресурсам по их реализации. Понятие «дистресс» относится  к таким психическим состояниям и процессам, при которых постоянно или временно нарушается равновесие между требованием к индивиду и его ресурсами вследствие недостаточности последних. Эустресс мобилизует, активизирует внутренние резервы человека, улучшает протекание психических и физиологических функций. Дистресс – разрушительный процесс, дезорганизующий поведение человека, он ухудшает протекание психофизиологических функций. Эустресс является кратковременным, он сопровождается интенсивной тратой «поверхностных» адаптирующих резервов и началом мобилизации «глубоких». Он может давать ощущение подъема внутренних сил. Дистресс чаще относится к длительному стрессу, при котором происходят мобилизация и расходование и «поверхностных», и «глубоких» адаптационных резервов.

Согласно более дифференциацированному подходу, стресс – это многозначное понятие, включающее четыре основных значения (Nitsch, 1981).

• Стресс как событие, несущее дополнительную нагрузку. В этом случае стресс является ситуативным, раздражающим феноменом, который отягощает, усложняет течение событий.

• Стресс как реакция. Стресс может быть реакцией на определенное событие и в этом случае называется эмоциональной реакцией, связанной со стрессом (стрессовым переживанием).

• Стресс как промежуточная переменная. В этом случае стресс рассматривается в виде промежуточного процесса между раздражителем и реакцией на него.

• Стресс как процесс взаимодействия. Стресс может быть представлен процессом столкновения индивида с окружающим миром.

Стрессовые реакции, или ответы на воздействие стресса, могут быть физиологическими (автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения), поведенческими (агрессия, бегство, дезорганизация), когнитивными (нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) и эмоциональными (страх, гнев, тоска).

По своему происхождению стрессоры  бывают внутренними и внешними. Нарушение  гомеостаза зависит от характеристик  стрессора и от восприятия его  организмом. В ответ на полученное расстройство организм реагирует автоматическими  адаптивными ответами или (в зависимости  от типа и продолжительности расстройства) адаптивными действиями, которые  являются целенаправленными и потенциально осознанными. Стрессовым эпизодом называется последовательность «ситуация –  поведение» или «ситуация – действие», которая включает непосредственный положительный или отрицательный  результат (Perrez, Reicherts, 1992).

К основным субъективным параметрам стрессовой ситуации для человека относятся:

1. Валентность – субъективное значение ситуации, которое влияет на ее стрессогенность, что индивидуально обусловлено.

2. Контролируемость – субъективная оценка личной способности контролировать стрессовую ситуацию.

3. Изменчивость – субъективная оценка того, что стрессовая ситуация изменится самостоятельно, без участия субъекта.

4. Неопределенность – субъективная оценка неопределенности и неясности ситуации.

5. Повторяемость – субъективная оценка повторяемости стрессовой ситуации.

6. Осведомленность – степень личного опыта переживания подобных ситуаций.

Кроме указанных характеристик  стрессовых жизненных событий, влияние, оказываемое ими на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других показателей. Из них  на сегодняшний день наиболее важными  представляются следующие измерения, отчасти взаимосвязанные: 1) интенсивность  и длительность стрессового события; 2) отдельный стресс либо кумуляция  стрессовых событий; 3) объем изменений, которые влечет за собой стрессовое событие, и затраты на новое приспособление; 4) предсказуемость и вероятность наступления (уверенность/неуверенность в стрессовом событии и времени его наступления) события и связанная с этим возможность превентивного приспособления к нему и подготовки к преодолению.

Как уже говорилось, нарушения пищевого поведения являются одним из видов  патологической адаптации, и можно  провести их анализ с позиций поведенческих  теорий в рамках транзактной модели стресса и совладающего поведения (coping) Р. Лазаруса (Lazarus, 1966). Теория совладания с трудными жизненными ситуациями возникла в психологии во второй половине ХХ в. Термин введен американским психологом Абрахамом Маслоу (Maslow, 1987). Под совладанием (или «копингом», от англ. to cope – справиться, совладать) подразумеваются постоянно изменяющиеся когнитивные и поведенческие попытки справиться со специфическими внешними или внутренними требованиями, которые оцениваются как напряжение или превышают возможности человека справиться с ними (Lazarus, 1991; Neal, 1998).

Новый подход к совладающему поведению  как к транзактному, контекстуальному и центрированному на процессе понятию  берет начало в 1970-х годах под  влиянием теорий отношений и когнитивных  теорий стресса и эмоций, появившихся  в рамках когнитивного направления  в психологии (Абабков, Перре, 2004), которое  формировалось с 1960 годов (I. L. Janis, 1958; M. В. Arnold, 1960; D. Mechanic, 1962;, R. S. Lazarus, 1966; J. B. Rotter, 1966 и др.).

При рассмотрении стресса как транзактного процесса структуру стрессового  эпизода (как микрособытия повседневной жизни после воздействия стрессора) можно представить в виде последовательности его элементов:

• осознание стрессора и его оценка;

• нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания;

• совладающее действие (реакция);

• результат совладания и новая оценка ситуации (с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспехе).

Поведение, имеющее целью устранить  или уменьшить интенсивность  влияния стрессора, изменить стрессовую связь с собственной физической или социальной средой, является активным совладающим поведением. Пассивное  совладающее поведение представляет собой интрапсихические формы преодоления  стресса, являющиеся защитным механизмом, предназначенные для снижения эмоционального напряжения раньше, чем изменилась ситуация. Совладающее поведение  осуществляется на базе соответствующих  стратегий совладания, которые являются актуальной реакцией личности на воспринимаемую угрозу. Ресурсами тут являются характеристики личности и социальной среды, облегчающие  успешную адаптацию к стрессу. Эмпатия, аффилиация, восприятие социальной поддержки, интеллект, локус контроля и другие психологические конструкты относятся  к личностным ресурсам совладания (Абабков, Перре, 2004).

Независимо от того, находятся ситуационные элементы внутри или вне личности, реакции могут быть направлены, во-первых, на изменение компонентов стрессовой ситуации; во-вторых, на изменение когнитивных  репрезентаций стрессора; в-третьих, на изменение волевой ориентации или оценки. Общей функцией ответа совладания является облегчение субъективного  дискомфорта и восстановление гомеостаза. Но в случае повышения вероятности  достижения отдаленной цели субъект  может выбрать и выраженный дискомфорт.

Выделяют следующие типы совладающего поведения:

• разрешение проблем;

• поиск социальной поддержки;

• избегание.

Когда воздействует стрессор, происходит первичная оценка, на основании которой  человек определяет тип создавшейся  ситуации: угрожающий или благоприятный (Averill, 1982). Именно с этого момента формируются механизмы личностной защиты. Лазарус (Lazarus, 1991) рассматривал эту защиту (процессы совладания) как способность личности осуществлять контроль над угрожающими, расстраивающими или доставляющими удовольствие ситуациями. Процессы совладания являются частью эмоциональной реакции. От них зависит сохранение эмоционального равновесия. Они направлены на уменьшение, устранение или удаление действующего стрессора. На этом этапе осуществляется вторичная оценка последнего. Результатом вторичной оценки становится один из трех возможных типов стратегии совладания:

• непосредственные активные поступки с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство, восторг или любовное наслаждение);

• косвенная форма или работа мышления без прямого воздействия, невозможного из-за внутреннего или внешнего препятствия, например вытеснение («это меня не касается»), переоценка («это не так уж и опасно»), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направления эмоции с целью ее нейтрализации и т. д.;

• совладание без эмоций, когда угроза личности не оценивается как реальная (соприкосновение со средствами транспорта, бытовой техникой, повседневными опасностями, которых мы успешно избегаем).

Существует достаточно большое  количество различных классификаций  стратегий совладающего поведения (Fineman, 1987, 1983; Lazarus, 1966). Можно выделить три основных критерия, по которым  строятся эти классификации:

1. Эмоциональный/проблемный:

1. Эмоционально-фокусированный копинг – направлен на урегулирование эмоциональной реакции.

2. Проблемно-фокусированный – направлен на то, чтобы справиться с проблемой или изменить ситуацию, которая вызвала стресс.

2. Когнитивный/поведенческий:

1. «Скрытый» внутренний копинг – когнитивное решение проблемы, целью которой является изменение неприятной ситуации, вызывающей стресс.

2. «Открытый» поведенческий копинг – ориентирован на поведенческие действия, используются стратегии совладания, наблюдаемые в поведении.

3. Успешный/неуспешный:

1. Успешный копинг – используются конструктивные стратегии, приводящие в конечном итоге к преодолению трудной ситуации, вызвавшей стресс.

2. Неуспешный копинг – используются неконструктивные стратегии, препятствующие преодолению трудной ситуации.

Совладающие действия также могут  быть: ситуационно-ориентированными (активное влияние на ситуацию; уклонение/уход; пассивность); репрезентативно-ориентированными (поиск информации; «подавление» информации); оценочно-ориентированными (изменение  намерений, целей; переоценка ситуации).

Каждую стратегию совладания можно  оценить по всем перечисленным выше критериям, хотя бы потому, что человек, оказавшийся в трудной ситуации, может использовать не одну, а несколько  стратегий. Можно предположить, что  существует взаимосвязь между теми личностными конструктами, с помощью  которых человек формирует свое отношение к жизненным трудностям, и тем, какую стратегию поведения  при стрессе (стратегию совладания с ситуацией) он выбирает.

Считается, что существенной детерминантой  выбора определенной стратегии совладания являются стабильные черты характера  личности. Характеристики личности –  это стабильные и относительно независимые  от ситуации тенденции к определенным психологическим реакциям. Исследователи  уже давно задавались вопросом о  том, насколько личностные черты предрасполагают к возникновению расстройств (Vollrath, 1997). В связи с этим вопросом лучше всего изучено такое свойство личности, как эмоциональная стабильность. Высокая эмоциональная стабильность является протективным фактором во взаимодействии со стрессорами; нарушение поведения под влиянием стрессоров более вероятно при малой выраженности данной черты личности.

Выделены и другие протективные особенности личности:

• «душевное здоровье», то есть способность справляться с внутренними и внешними требованиями (Becker, 1995);

• выносливость, включающая комплексную систему убеждений по поводу самого себя и окружающего мира, которая поддерживает человека при воздействии стрессового события (Kobasa, 1979);

• защитные механизмы личности;

• способность «контролирования/притупления» (monitor/ blunter) (Miller, 1989).

Кроме того, более уязвимы для  стрессовых ударов люди, которые придерживаются иррациональных убеждений по поводу происшедшего, тогда как рациональные убеждения выступают в качестве своеобразного буфера против несчастий (Sanderman, 1988).

Психологическая защита нередко рассматривается  как понятие близкое к совладающему поведению (Лазарус, 2000). Как отмечают многие авторы, существуют значительные сложности в разграничении механизмов защиты и совладания (Либина, Либин, 1998). Согласно наиболее распространенной точке зрения, для психологической  защиты характерен отказ от решения  проблемы и от соответствующих конкретных действий ради сохранения комфортного  состояния. В то же время механизмы  совладания подразумевают необходимость  проявить конструктивную активность, пройти через ситуацию, пережить событие, не уклоняясь от неприятностей (Либин, Либина, 1996).