Эмпирическое исследование совладающего поведения в ситуации потери значимого близкого человека у пациентов психиатрической больницы

«Возможность  чего-то», которая означает жизнь, может  быть упущена также и в случае возможности подлинного страдания, т.е. реализации ценностей отношения. Теперь мы понимаем, почему Достоевский  сказал, что он боится своей муки» [30, с. 43].

Следовательно, смысл судьбы, которую человеку суждено  выстрадать, состоит, во-первых, в том, чтобы обрести свой образ, и, во-вторых, в том, чтобы быть принятой как  данность, если это необходимо. Экзистенциальный анализ, таким образом, помогает человеку сменить привычный подход к страданию  как к негативу на более глубокий взгляд – раскрыть глубинные пласты личности, открыть дверь в область  духовного и стать способным  страдать. То есть существуют ситуации, при которых человек может  реализоваться лишь путём подлинного страдания и лишь в нём. Франкл цитирует Ницше: «Тот, кому есть для чего жить, может перенести почти любое как» [21, с. 168].

Следующую концепцию  по изучению феномена горя представляет гештальттерапия.

3.  Гештальттерапия.

Значительный  интерес вызывает гештальттерапия  Перлза, в рамках которой в психотерапию вошёл фундаментальный принцип  «здесь и сейчас».

Перлз, отвечая  на вопрос, чем определяется поведение  человека, выбирает настоящее и считает, что работать можно лишь с живыми эмоциями. Прошлый опыт может играть как конструктивную, так и деструктивную  роль. Восприятие прошлого опосредуется эмоциональными проблемами настоящего. Если человек стремится избегать травматических событий, он не способен пребывать «здесь и теперь». Наличие невыраженных чувств препятствует истинному существованию человека «здесь и сейчас». Поэтому процесс проживания очень важен. Один из способов достижения этого – выражение человеком в фантазии/диалоге своих чувств к тому, кто ушёл.

Горе –  сложный процесс, оно вбирает  в себя такие эмоции, как любовь, злость, фрустрацию, страх и одиночество. Горе катарсисно и терапевтично, так  как в процессе работы с ним  боль уходит и человек отыскивает ресурсы для восстановления.

Сознавание  – основа терапевтического гештальт метода. Оно предполагает сосредоточение на переживаемом в настоящий момент. Непосредственное переживание является целебным, так как создаёт условия  снятия наложенного в прошлом  запрета на переживание клиентом чувств, «заканчивания прошлых ситуаций» - образование гештальта.

Один из приёмов  в работе с горем – озаботить  клиента его «подвешенным состоянием». Обычно оно хорошо проявляется в  том, что клиент говорит, в его  телесных движениях или в различных  идентификациях с ушедшим человеком.

Таким образом, свободно текущий процесс сознавания, с позиций гештальттерапии, является критерием здоровья, поскольку, сознавая свои потребности и, оперируя ими, личность совершенствуется. Это применительно, по нашему мнению, к процессу признания  факта потери на начальной стадии утраты. Гештальттерапия в состоянии  помочь человеку соприкоснуться с собственными чувствами, например, при использовании  техники «горячего стула», на котором  находится объект утраты, а также  оказать поддержку в завершении процесса горевания.

Следующая рассматриваемая  нами концепция – это исследование феноменов горя с точки зрения немецко-американского учёного Э. Линдеманна, которое незначительно  отличается от вышеизложенных взглядов на проблему.

Концепция Эриха  Линдеманна.

Э. Линдеманн  в своей работе выделяет основные положения:

Острое горе – это определённый синдром с  психологической и соматической симптоматикой.

Этот синдром  может возникать сразу же после  кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться  или, наоборот, проявляться в чрезмерно  подчёркнутом виде.

Вместо типичного  синдрома могут наблюдаться искажённые картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.

Эти искажённые картины соответствующими методами могут быть трансформированы в нормальную реакцию горя, сопровождающуюся разрешением [17].

Также Э. Линдеманн  выделяет 5 признаков, которые являются патогномическими для горя:

физическое  страдание

поглощённость образом умершего

вина

враждебные  реакции

утрата моделей  поведения

Можно, впрочем, указать ещё на шестую характеристику, проявляющуюся у пациентов, находящихся  на границе патологического реагирования, которая не бросается в глаза, как предыдущие, но, тем не менее, достаточно выражена, чтобы окрасить всю картину в целом. Она состоит  в появлении у пациентов черт умершего, особенно симптомов его  последнего заболевания или манеры его поведения в момент трагедии. Сын обнаруживает, что походка  у него стала, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему  кажется, что он выглядит точно так  же, как умерший. Такая поглощённость  образом умершего трансформируется у них в захваченность симптомами и личностными чертами утраченного  человека, теперь локализованными в  результате идентификации в их собственных  телах и делах [17].

В исследованиях, проводимых Э. Линдеманном, разделяется  течение реакций горя на нормальные и болезненные, которые, в свою очередь, делятся на отсроченные и искажённые реакции.

Болезненные реакции горя являются искажениями  нормального горя. Трансформируясь  в нормальные реакции, они находят  своё разрешение. Если тяжёлая утрата застаёт человека во время решения  каких-то очень важных проблем или  если это необходимо для моральной  поддержки других, он может почти  или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно  дольше. Отсроченные реакции могут  начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определённые изменения поведения пациента, обычно не столь серьёзные, чтобы служить  поводом для обращения за помощью. Эти изменения могут рассматриваться  как поверхностные проявления неразрешившейся  реакции горя. Э. Линдеманн выделяет следующие виды таких изменений:

повышенная  активность без чувства утраты

появление у  пациента симптомов последнего заболевания  умершего

возникновение определённого заболевания, а именно ряда психосоматических состояний

изменения в  отношениях к друзьям и родственникам

яростная  враждебность против определённых лиц

утрата форм социальной активности

ущерб собственному экономическому и социальному положению  пациента

развитие  ажитированной депрессии

Наблюдения  Э. Линдеманна показывают, что в известных  пределах тип и острота реакции  горя могут быть предсказаны. У пациентов, склонных к навязчивым состояниям или  страдавших ранее от депрессии, вероятнее  всего, разовьётся ажитированная депрессия. Острой реакции следует ждать  у матери, потерявшей маленького ребёнка. Наиболее явные формы болезненной  идентификации были обнаружены у  лиц, не склонных к невротическим  реакциям.

Э. Линдеманн  отдельно выделил предвосхищяющие  реакции горя, когда столкнулся с  самой настоящей реакцией горя у  пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с призывом сына, брата  или отца в армию. «Общая картина, возникающая при этом, до сих пор  не рассматривалась как определённый синдром. Мы назвали его синдромом  предвосхищающего горя» [17]. Приводится в пример случай пациентки, которая была так сосредоточена на том, как она будет переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя – депрессию, поглощённость образом сына, перебор всех форм смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранить человека от удара неожиданного известия о смерти, они могут стать помехой восстановлению отношений с вернувшимся человеком. Известны случаи, когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что жёны больше их не любят и требуют немедленного развода. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, очевидно, проделывается так эффективно, что женщина внутренне освобождается от мужа [17].

Таким образом, Э. Линдеманн в своей работе «Клиника острого горя» выделил целый  симптомокомплекс [17]. Это изменения, чаще всего обратимые, в психосоматической и поведенческой сферах.

По мнению Э.Линдеманна, продолжительность реакции  горя, очевидно, определяется тем, насколько  успешно индивид осуществляет работу горя, а именно выходит из состояний  крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения. Такую же точку зрения мы находим  и в работе В.Ю.Сидоровой [26], которая ссылается на концепцию зарубежного учёного Д.В.Вордена и считает её наиболее продуктивной при работе с горюющим клиентом.

5. Концепция  Д.В.Вордена в консультировании

горюющих  клиентов.

В последнее  время широкое распространение  получил новый взгляд на работу с  горюющим клиентом, предложенный Дж. Вильямом Ворденом в своей книге «Консультирование  и терапия горя» на примере  реакции на смерть близкого человека. Его концепция достаточно подробно изложена в работе В.Ю. Сидоровой  «Четыре задачи горя» [26], где она провела краткое изложение четырёх задач, которые должен решить горюющий. Концепция удобна для работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с горем, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому запросу.

Д.В. Ворден предложил вариант описания реакции  горя не по стадиям или фазам, а  через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя. Д.В. Ворден считает  этот подход наиболее удобным для  клиницистов и наиболее близким  к теории Фрейда о работе горя.

Д.В. Ворден полагает, что хотя формы течения  горя и их проявления очень индивидуальны, любая реакция утраты будет всегда развиваться сходным образом  по содержанию, разнится лишь длительность и интенсивность; неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные  шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть направлено внимание терапевта. Задачи горя неизменны, поскольку обусловлены  самим процессом, а формы и  способы их решения индивидуальны  и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи горя решаются субъектом последовательно. Считается, что это удобно для  диагностики, так как понять, по мнению Д.В. Вордена, какая психологическая  задача решена, а какая – нет, намного проще, чем определить плохо  выраженную стадию горя. Поскольку  понятно, что есть решение данной задачи, будет ясно, куда должен быть направлен психотерапевтический процесс.

Итак, произошла  утрата, первая задача для горюющего  – это признание факта потери. Как только горюющий признаёт для  себя реальность потери, считается, что  он выполнил эту задачу и переходит  к решению второй, которая состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.

Если горюющий не может почувствовать и прожить  боль потери, которая есть абсолютно  всегда, она должна быть выявлена и  проработана с помощью терапевта, иначе боль проявит себя в других формах, например, через психосоматику  или расстройства поведения. Реакции  боли индивидуальны и не все испытывают боль одинаковой силы. Также боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отсутствие чувств, но она должна обязательно  быть проработана [26].

Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это наладка окружения, где ощущается  отсутствие объекта утраты. Когда  человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства  получаются, он лишается определённого  уклада жизни, поведения, исполнения каких-то ролей и обязанностей. Эта пустота  должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.

Последняя, четвёртая задача – это выстроить  новое отношение к объекту  утраты и продолжать жить. Решение  этой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку.

Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается период траура, по мнению Д.В. Вордена, часто  бывает ощущение, что «жизнь стоит  на месте», нарастает беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение  ощущения, что можно любить другого  человека, хотя любовь к умершему мужу, например, не стала от этого меньше.

С точки зрения Д.В. Вордена, утрату можно считать  завершённой при условии, что  человек, переживший потерю, сделает  все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого считается способность направлять большую часть чувств не объекту утраты, а другим людям. Работа горя завершена, когда горюющий вновь способен вести нормальную жизнь, чувствовать себя адаптированным, проявлять интерес к жизни.

Просмотрев  все направления по изучению феномена и процесса горя и на основе вышеизложенного  литературного анализа, можно выделить и подробно рассмотреть особенности  фаз горя, составляющих основу общепринятой классификации по работе с горем, на которую опираются многие авторы, занимающиеся этой проблемой .

Переживание потери значимого близкого человека. Виды горя