Таблица 3 –  Классификация тревожных  расстройств по МКБ-10 и DSM-IV (продолжение)

 
 
 
 
 

Таблица 3 –  Классификация тревожных  расстройств по МКБ-10 и DSM-IV (окончание)

1.2.2.1 Фобические расстройства

 

      Агорафобия  (F40.0). Под агорафобией понимается страх перед такими местами или ситуациями или избегание их, бегство из которых в случае возникновения сильных, схожих с паническими симптомов, вызывающих в том числе и чувство неловкости, было бы затруднено и в которых не может быть оказана помощь. В МКБ-10 проводится дифференциация между агорафобией с паническими расстройствами (F40.00) и без них (F40.01). В DSM-IV, напротив, комбинация диагнозов «агорафобия» и «паническое расстройство» звучит как «паническое расстройство с агорафобией».

      Специфические фобии (F40.2). Как специфические фобии определяются последовательно возникающие, клинически значимые тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с определенным угрожающим объектом или определенной ситуацией и зачастую ведут к избегающему поведению. Лица со специфическими фобиями обычно осознают их неадекватность.

      Социальные  фобии (F40.3). Под социальными фобиями понимаются клинически значимые, последовательные тревожные реакции, которые вызываются фактическим или предполагаемым столкновением с социальными ситуациями или ситуациями, в которых оценивается успешность и которые ведут, как правило, к избегающему поведению (см. табл. 37.1.2).

1.2.2.2 Паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство

 

      Панические  атаки. Панические атаки хотя и не имеют собственной кодировки, все же имеют большое значение для дифференциальной диагностики, являясь основным психопатологическим синдромом, и поэтому подробно рассматриваются в DSM-IV.

      Панической  атакой называют фиксированный временной  промежуток, во время которого внезапно появляется сильная и всепоглощающая тревога, опасение или испуг, зачастую сопровождаемые чувством приближающегося несчастья. Во время этих атак возникают такие симптомы, как одышка, учащенное сердцебиение, боли в груди или физический дискомфорт, чувство удушья, страх сойти с ума или потерять над собой контроль.

      Панические  расстройства (F41.0). Основной признак панических расстройств – это повторяющиеся, неожиданные и необъяснимые для самого индивида панические атаки. С паническими атаками связано возникающее впоследствии длительное чувство озабоченности тем, что атака может повториться и вызвать неприятные последствия. Панические атаки – это внезапно, т. е. неожиданно, возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы. Панические атаки достигают своего апогея в течение нескольких минут и продолжаются в среднем 20-30 минут. Однако их продолжительность может существенно варьировать как в одну, так и в другую сторону. Большинство приступов тревоги возникает спонтанно и неожиданно («как с неба сваливаются»). Люди, страдающие такими приступами тревоги, чаще всего не могут себе объяснить их причины, поскольку такие атаки не всегда связаны с определенными ситуациями. Без последовательного лечения почти неизбежно развивается избегающее поведение, в результате которого люди ограничивают свой стиль жизни и избегают таких мест и ситуаций, в которых может начаться новый приступ тревоги.

      Генерализованное тревожное расстройство (F41.1). Генерализованное тревожное расстройство характеризуется преувеличенными и не адекватными реальности страхами и обеспокоенностью, которые длятся в течение нескольких месяцев (по DSM-IV – по крайней мере 6 месяцев). Как правило, они связаны с повседневными ситуациями и проблемами. При этом возникает характерный кластер мышечных, вегетативных и когнитивных симптомов [3; c. 245 – 250].

1.2.2.3 Другие тревожные расстройства

 

      Наряду  с вышеупомянутыми тревожными расстройствами и смешанными расстройствами (смешанные тревожные и депрессивные расстройства, ср. DSM-IV; American Psychiatric Association, 1996) DSM-IV выделяет еще и другие тревожные расстройства, которые в МКБ-10 приведены в других главах.

      Органически обусловленные тревожные  расстройства (F1x.8) и тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ (F06.4). Под этими расстройствами в DSM-IV понимаются а) «тревожные расстройства, обусловленные соматическим фактором», при которых появляются характерно преобладающие симптомы тревоги, однозначно рассматриваемые как прямые последствия соматических факторов, и б) «тревожные расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ», которые рассматриваются как прямое физическое следствие приема наркотиков, лекарственных препаратов или токсического отравления.

      Навязчивые  расстройства (F42). Основные признаки этого расстройства – это постоянно возвращающиеся навязчивые мысли или действия, которые отнимают очень много времени (более часа/дня) или вызывают ярко выраженный стресс или явные нарушения. Субъект осознает, что навязчивые мысли или действия чрезмерны или необоснованны. Под навязчивыми мыслями здесь понимаются повторяющиеся идеи, мысли, импульсы и представления, которые воспринимаются как назойливые и неадекватные и вызывают ярко выраженную тревогу или страдания. Навязчивые действия – это повторяющиеся способы поведения (например, уборка, мытье рук, проверка) или умственные действия (например, чтение молитвы, счет, тихое повторение слов), цель которых – избежать или редуцировать тревогу или дискомфорт, а не достичь хорошего самочувствия или получить удовлетворение. В большинстве случаев индивид чувствует себя вынужденным выполнять навязчивое действие, чтобы уменьшить дискомфорт, сопутствующий навязчивым мыслям, или предотвратить пугающие события или ситуации. По определению навязчивые действия либо чрезмерны, либо вовсе не находятся в рациональной взаимосвязи с тем, что они призваны нейтрализовать или чему препятствовать. Если индивид пытается противостоять навязчивому действию, то у него возникает чувство растущей тревоги или напряжения, которые быстро проходят после исполнения навязчивого действия. Навязчивые расстройства в МКБ-10 в отличие от DSM-IV не включены в тревожные расстройства.

      Посттравматическое  стрессовое расстройство (F43.1). Посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется повторным переживанием травматического опыта. Травма ведет к сильному эмоциональному стрессу, который длится много месяцев и проявляется в многочисленных симптомах повышенного возбуждения, повторного переживания и избегания раздражителей, которые ассоциируются с травмой [2; c.1079 – 1084].

 

 
2 Экспериментальная часть

2.1 Диагностика

2.1.1 Депрессивные расстройства

 

      Рука  об руку с изменениями, произошедшими  в последнее время в классификационных системах, идут изменения диагностики депрессии, например использование (более или менее сильно структурированных) интервью, которые привлекаются для постановки диагноза по МКБ-10 или DSM-III-R / DSM-IV, вышло на первый план. Разумеется, кроме них важную роль и далее будут играть психодиагностические методы, основанные на иных методиках и преследующие другие содержательные цели; это относится, в частности, к широкому спектру шкал сторонних оценок и опросников, основанных на собственной оценке, целью которых является не отнесение к какой-либо классификационной категории, а (количественное) установление степени тяжести депрессивной симптоматики (ср. методологические предпосылки тестирования, а также возможности и границы различных диагностических подходов: Wittchen, Unland & Knauper, 1994; Katz, Shaw, Vallis & Kaiser, 1995). Таблица 4 дает обзор некоторых современных общепринятых инструментов для классификационной и измерительной диагностики депрессии, используемых в немецкоязычных странах (адаптация разных методов интервью к DSM-IV ожидается в скором времени); не приведены такие методы интервьюирования (например, CIDI, DIPS) и контрольные списки, которые наряду с различными другими заболеваниями позволяют диагностировать и депрессии [1; 759 – 773].  

Таблица 4 – Некоторые методы классификации и измерительной диагностики депрессии

 

Таблица 4 – Некоторые методы классификации  и измерительной диагностики  депрессии (окончание)

 
 

      Приведенные диагностические подходы направлены, как подчеркивалось выше, на выявление  депрессивного синдрома или определение  его степени тяжести; но существует множество диагностических методов, используемых для измерения только определенных аспектов депрессивных (как, впрочем, и некоторых других) расстройств. Обзор соответствующих опросников, основанных на когнитивных и интерперсональных подходах, можно найти в Rohrle, 1988; современные немецкоязычные примеры – Опросник совладания со стрессами (Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf; UBV; Reicherts & Perrez, 1993), Шкала безнадежности (Skalen zur Hoffnungslosigkeit; H-Skalen), созданная Крампеном (Krampen, 1994) на основе «Шкалы безнадежности» («Hopelessness Scale») Бека и его сотрудников (Beck, Weissman, Lester & Trexler, 1974). Из-за недостатка места мы можем здесь только упомянуть о существовании различных методов для регистрации невербальных и/или вербальных индикаторов депрессии с помощью систематического наблюдения за поведением; то же самое справедливо и для широкого спектра биологических – биохимических, нейроэндокринологических и нейрофизиологических – подходов к диагностике депрессий (Kupfer, 1991; den Boer & Sitsen, 1994).