Диагностика тревожно-депрессивных расстройств

      Депрессивные  расстройства неоднократно пытались классифицировать, причем классификации проводились  по различным основаниям – по этиологии, по симптоматике, по течению болезни и другим основаниям (Fritze, 1988; Grove & Andreasen, 1992). При этом принимаются во внимание как многофакторные классификационные подходы, так и классификационные подходы дихотомического типа; в последние десятилетия особенно широко обсуждаются такие дихотомии, как эндогенные / невротически-реактивные (депрессивные расстройства, обусловленные скорее биологически / расстройства, обусловленные скорее окружающей средой); первичные / вторичные (депрессии в чистом виде / депрессии в контексте других психических и соматических расстройств); и униполярные / биполярные (только депрессивные эпизоды / депрессивные и маниакальные эпизоды). Хотя новая терминология и вошла в последние варианты классификационных систем МКБ-10 и DSM-IV, группирование по принципам «эндогенные / невротически-реактивные» и «первичные / вторичные» сегодня отчасти еще требуют изучения. Такой признак течения заболевания, как униполярный / биполярный получил признание в рамках МКБ-10 и DSM-III-R / DSM-IV.

      В популярных сегодня подходах к классификации  депрессий, приведенных в МКБ-10 или  DSM-IV, определение подтипов основывается преимущественно на описательных оперативно определенных признаках. Основные категории депрессивных расстройств помещены в группе «аффективные расстройства»; но и в других группах расстройств присутствуют категории, релевантные с точки зрения депрессии. При этом из-за многочисленных дополнительных классификаций (с учетом степени тяжести, симптоматики и паттерна течения болезни) в обеих системах представлена весьма сложная картина; классификационное упорядочение по МКБ-10 приближено к упорядочению по DSM-IV, но совпадает не полностью. Все это позволяет констатировать, что новые классификационные подходы, хотя, безусловно, и повысили точность диагностики и более-менее унифицировали ее, однако в этой области по-прежнему предстоит сделать очень многое. В таблицах 1 и 2 представлены основные релевантные для депрессии категории из МКБ-10 и DSM-IV (для МКБ-10 этот перечень еще должен быть дополнен аффективными состояниями пониженного настроения в рамках органически обусловленных или вызванных употреблением психоактивных веществ психических расстройств, – F0, F1). Также в сокращенном виде представлены диагностические критерии эпизодов большой депрессии по DSM-IV; в МКБ-10 картина этого расстройства примерно соответствует средним или тяжелым депрессивным эпизодам [3; c. 373 – 375]. 
 
 
 
 

Таблица 1 – Категории в соответствии с МКБ-10, имеющие значение для  классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде)

Таблица 2 – Категории в соответствии с DSM-IV, имеющие значение для классификации депрессивных состояний (в сокращенном виде; включая коды МКБ-9-СМ слева и МКБ-10 справа) 

      Диагностические критерии для эпизода  Большой депрессии  по DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 387, 388).

      A. В течение двух недель имеют  место по крайней мере пять следующих симптомов, которые представляют собой изменения работоспособности по сравнению с существовавшей до этого; по крайней мере один из симптомов – или 1) депрессивное изменение настроения, или 2) потеря интереса или радости жизни).

      Обратите  внимание: исключаются те симптомы, которые однозначно обусловлены соматической болезнью, бредом, не связанным с настроением, или галлюцинациями.

      1. Депрессивное изменение настроения  почти каждый день, большую часть  дня, о чем можно судить либо  по субъективным высказываниям  (например, жалобам на чувство  уныния или опустошенности), либо  по наблюдениям других лиц  (например, появление слез). (Обратите внимание: у детей и подростков это может быть изменение настроения с преобладанием раздражительности).

      2. Отчетливо выраженное снижение  интереса ко всем видам деятельности  или радости от их выполнения, почти каждый день, большую часть дня (об этом можно судить либо по субъективным высказываниям, либо по наблюдениям окружающих).

      3. Значительное уменьшение веса  без соблюдения диеты или его  увеличение (больше чем на 5% веса  тела в течение месяца); либо  понижение или повышение аппетита, почти каждый день. Обратите внимание: у детей таким нарушением считается отсутствие ожидаемой прибавки массы тела.

      4. Бессонница или повышенная сонливость  почти каждый день.

      5. Психомоторные беспокойство или  заторможенность, почти каждый  день (по наблюдениям окружающих, а не только на основании субъективного чувства ажитации или заторможенности).

      6. Усталость или упадок сил, почти  каждый день.

      7. Чувство собственной неполноценности,  чрезмерной или необоснованной  вины (которое может быть и  бредовым), почти каждый день (касается  не только упреков самому себе или чувства вины из-за болезни).

      8. Снижение способности думать  или концентрировать внимание  либо увеличение нерешительности,  почти каждый день (об этом  могут свидетельствовать либо  самонаблюдение, либо наблюдения окружающих).

      9. Периодически возникающие мысли  о смерти (не просто страх смерти), периодически возникающие суицидальные мысли без конкретного плана реализации, фактические суицидальные попытки или точное планирование суицида.

      Б. Симптомы не соответствуют критериям  смешанных эпизодов.

      B. Симптомы являются причиной клинически  значимых нарушений в социальной, профессиональной или другой  жизненно важной сфере.

      Г. Симптомы не являются следствием непосредственного  воздействия психоактивных веществ (например, наркотиков, лекарств) или соматического заболевания (например, гипотиреоза).

      Д. Симптомы не могут быть лучше объяснены  наличием простой печали, т. е. после потери любимого человека, симптомы продолжаются дольше двух месяцев или характеризуются нарушениями функций, болезненным чувством бесценности, суицидальными мыслями, психотическими симптомами или психомоторной заторможенностью [2; c.1046 – 1048].

1.2.2 Тревожные расстройства

      Важнейшим условием классификации тревожных  расстройств является, с одной  стороны, как можно более тонкая дифференциация тревоги как первичной эмоции с ее аффективными, физическими и когнитивными компонентами, тревожности как свойства личности и дифференциальная диагностика различных форм патологической тревоги, а с другой стороны, проведение границы между патологической тревогой и другими видами психических расстройств. Основными признаками патологической тревоги являются следующие: 1) тревожная реакция и избегающее поведение переживаются людьми, страдающими этим заболеванием, как необоснованные, неадекватно сильные и слишком часто возникающие, 2) они начинают избегать ситуаций, вызывающих тревогу, и теряют контроль над тревогой, 3) тревожные реакции возникают последовательно и продолжаются дольше обычного и 4) ведут к нарушению качества жизни. Патологическая тревога – это ведущий симптом тревожных расстройств. Однако она может возникнуть и при других психических расстройствах (например, депрессии), а также соматических заболеваниях (например, эндокринных расстройствах). Особенно часто тревожные состояния проявляются при острых аффективных расстройствах, протекающих в тяжелой форме (депрессиях и биполярных расстройствах), психотических заболеваниях (например, шизофрении) и прогредиентных стадиях зависимостей от психоактивных веществ (например, при абстинентном синдроме). Поэтому тщательно проведенная дифференциальная диагностика имеет большое значение при постановке диагноза «тревожное расстройство» [1; c. 755 – 758].

      Отграничение  нормальной тревоги и тревожности  от различных форм патологической тревоги в последние годы стало проводить значительно легче благодаря введению четких диагностических критериев и алгоритмов постановки диагноза. Для этих целей в настоящее время используют две классификационные системы, теперь хорошо согласованные друг с другом и удобные для решения как исследовательских, так и практических задач, – МКБ-10 ВОЗ (World Health Organization, 1992), дополненную однозначно сформулированными диагностическими критериями исследования (World Health Organization, 1993), и четвертую версию DSM Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994, 1996), содержащую значительно более дифференцированные, чем в МКБ, признаки расстройств. Таблица 3 дает представление о структуре классификации этих систем применительно к тревожным расстройствам и о некоторых различиях между ними. Так как DSM-IV значительно подробнее описывает картину расстройства, чем МКБ-10, то в своем последующем изложении будем опираться в основном на категории DSM-IV. В скобках приводятся соответствующие F-коды из МКБ-10. 

Таблица 3 –  Классификация тревожных  расстройств по МКБ-10 и DSM-IV