Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей

• Симптомы невнимательности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10).          

◊ Часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталями или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или другой деятельности.          

◊ Часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности.          

◊ Часто заметно, что ребёнок не слушает того, что ему говорится.          

◊ Ребёнок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школьную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оппозиционного поведения или неспособности понять инструкции).          

◊ Часто нарушена организация заданий и деятельности.           

◊ Часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя работа, требующая постоянных умственных усилий.          

◊ Часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных заданий или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игрушки или инструменты.          

◊ Часто легко отвлекается на внешние стимулы.           

◊ Часто забывчив в ходе повседневной деятельности.           

• Симптомы гиперактивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):          

◊ Часто беспокойно двигает руками или ногами или ёрзает на месте.          

◊ Покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть.          

◊ Часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является неуместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства).          

◊ Часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения при тихом проведении досуга.           

◊ Обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.           

• Симптомы импульсивности (согласно официальному русскому переводу МКБ-10):          

◊ Часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы.          

◊ Часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях.           

◊ Часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей).          

◊ Часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на социальные ограничения.          

Для установки  диагноза «Гиперкинетическое расстройство» необходимы:

• 6 или более симптомов нарушений внимания;
• 3 или более признаков гиперактивности;
• хотя бы один из перечисленных признаков импульсивности.

 

          Также нужно  отметить, что симптомы заболевания  должны возникать не позднее 7-летнего возраста, сохраняться на протяжении как минимум 6 мес и быть достаточно выраженными, чтобы свидетельствовать о неполной адаптации и о несоответствии нормальным возрастным характеристикам.          

Основные  симптомы, необходимые для диагноза, — нарушенное внимание и гиперактивность; они должны возникать более чем в одной сфере деятельности (например, дома, в классе, в больнице).          

Дети  с нарушенным вниманием преждевременно прерывают задания, оставляя их неоконченными, часто меняют деятельность, теряя, по-видимому, интерес к одной задаче из-за того, что отвлекаются на другую (при этом лабораторные данные обычно не определяют необычной сенсорной или перцептивной отвлекаемости). Эти дефекты настойчивости и внимания следует диагностировать, только если они чрезмерны для возраста ребёнка и коэффициента его умственного развития. Гиперактивность выражена в чрезмерной нетерпеливости, особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия (бег и прыгание, вскакивание с места, когда полагается сидеть, чрезмерные болтливость и шумливость, ёрзание и извивание). Активность должна быть чрезмерно высокой в контексте ожидаемой в этой ситуации и по сравнению с другими детьми того же возраста и интеллектуального развития. Эта особенность поведения наиболее очевидна в структурированных, организованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля поведения.          

Сопутствующие клинические характеристики не достаточны и даже не необходимы для постановки диагноза, но подтверждают его. К ним  относят: расторможённость в социальных взаимоотношениях; безрассудство в ситуациях, представляющих некоторую опасность; импульсивное нарушение социальных правил (об этом свидетельствует то, что ребёнок вторгается или прерывает занятия других или преждевременно сбалтывает ответы на вопросы до того, как они закончены, или ему трудно ждать в очереди).          

При диагностике  СДВГ по DSM-IV-R учитывают следующие  группы признаков.          

• Симптомы гиперактивности и импульсивности (хотя бы четыре из них должны присутствовать не менее 6 мес).          

◊ Ребёнок суетлив, не может сидеть спокойно, бесцельно ёрзает, бегает, карабкается и т.п.          

◊ Ребёнок вскакивает с места без разрешения.          

◊ Ребёнок «влезает» в разговор старших, занятия других детей.          

◊ Ребёнок не может играть в тихие игры, отдыхать.           

◊ Ребёнок выкрикивает ответ, не дослушав вопрос.           

◊ Ребёнок не может дождаться своей очереди.          

• Симптомы дефицита внимания (из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес).          

◊ Неспособность сосредоточиться на деталях.          

◊ Ошибки по невнимательности.          

◊ Неспособность ребёнка вслушиваться в обращённую к нему речь.          

◊ Неспособность доводить задания до конца.          

◊ Низкие организаторские способности.          

◊ Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.          

◊ Потеря необходимых предметов при выполнении задания.          

◊ Отвлекаемость на посторонние раздражители.          

◊ 3абывчивость.           

• Дополнительные признаки.          

◊ Нарушения координации (их обнаруживают примерно в половине случаев СДВГ), включая координацию тонких движений, зрительно-пространственную координацию, равновесие.          

◊ Эмоциональные нарушения (неуравновешенность, вспыльчивость, нетерпимость к неудачам).          

◊ Нарушения отношений с окружающими вследствие «плохого поведения».          

◊ Неравномерно выраженные задержки психического развития при сохранном интеллекте.          

◊ Нарушения сна.          

Особенности поведения должны возникнуть до 8 лет и, по меньшей мере, в двух сферах деятельности (например, в школе и дома). При этом необходимо, чтобы они не были обусловлены другими психическими расстройствами, вызывали психологический дискомфорт, дезадаптацию и не соответствовали возрастной норме 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ  АЛГОРИТМ           

Перечисленные основные и дополнительные признаки гиперкинетических расстройств — ведущая или сопутствующая симптоматика при многих заболеваниях и состояниях. Учитывать это тем более важно, что в последние годы распространилось заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей; постановка такого диагноза стала необоснованно частой. Гипердинамические расстройства и нарушения концентрации внимания нередко наблюдают у детей при аффективных (особенно с преобладанием маниакального аффекта) и тревожных расстройствах (в частности, когда поведение ребёнка связано с действием психотравмирующих факторов).          

Основными коморбидными с СДВГ расстройствами считают:

• оппозиционно-вызывающее расстройство;
• несоциализированное расстройство поведения;
• специфические расстройства школьных навыков;
• тревожное расстройство;
• депрессивное расстройство.

 

          В рекомендациях  МКБ-10 указано, что если есть критерии и гиперкинетического расстройства, и расстройства поведения, то диагностируют  гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1).          

В случаях, когда есть признаки одного из тревожных  расстройств (из рубрик F40, F43 или F93: F43.0, F43.1, F43.2, F43.21, F43.22, F93.0), то им следует  отдавать диагностическое предпочтение перед гиперкинетическими. Исключение составляют ситуации, когда ясно, что помимо беспокойства, сочетающегося с тревогой, дополнительно присутствует гиперкинетическое расстройство.          

Кроме того, к диагнозу СДВГ не должно вести  беспокойство как проявление ажитированного депрессивного расстройства. Беспокойство при тяжёлой тревоге также не позволяет диагностировать гиперкинетическое расстройство. Аналогичным образом, при наличии диагностических критериев нарушения настроения (F30–F39) не следует ставить дополнительный диагноз СДВГ только в связи с тем, что нарушена концентрация внимания и есть психомоторная ажитация. Двойной диагноз устанавливают только тогда, когда есть отдельная симптоматика гиперкинетического расстройства, которое не может быть просто частью нарушений настроения.          

Характерные для СДВГ признаки — одни из ведущих нарушений у детей при расстройствах личности по истеро-возбудимому, эмоционально-неустойчивому, органическому или гипертимному типам. Гипердинамические и когнитивные нарушения, сходные с СДВГ, часто отмечают у детей в преморбиде, на начальном этапе или на стадии развёрнутой клинической картины шизофрении. Необходимо отметить, что наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при вялотекущих формах шизофрении, которые нередко внешне ограничены только поведенческими нарушениями (психопатоподобная форма шизотипического расстройства). Гипердинамические нарушения часто возникают при различных формах аутизма.          

Следует помнить, что на начальных этапах различных психических заболеваний  признаки СДВГ могут определять клиническую картину. В таких случаях их наблюдают изолированно или в сочетании с симптомами основной болезни.          

Неврологи отмечают, что остаточные явления  органического поражения ЦНС  различного генеза (перинатальные поражения, последствия перенесённой черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и другие состояния) могут протекать с симптомами СДВГ. Астенический синдром при соматических заболеваниях, особенно его затяжные формы, во многом соответствует диагностическим критериям СДВГ.          

Гиперкинетические расстройства возникают также при эндокринных заболеваниях (например, при поражении щитовидной железы), нейросенсорной тугоухости, абсансных симптоматических, локально обусловленных формах эпилепсии, а также как побочные эффекты противоэпилептической терапии. В некоторых случаях СДВГ наблюдают при наследственных синдромах: Жилль де Ла Туретта, Вильямса, Смит–Маженис, Беквита-Видемана, фрагильной Х-хромосомы.          

Таким образом, в каждом отдельном случае встаёт вопрос, неизбежно возникающий  при описательном подходе к заболеваниям: насколько гиперкинетическое расстройство можно считать самостоятельным заболеванием. 

ПРИНЦИПЫ  ЛЕЧЕНИЯ           

Необходимость лечения гиперкинетического расстройства обусловлена значительной социальной дезадаптацией больных, высоким риском развития нарушений поведения, а в дальнейшем и расстройств личности. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать в себя образовательные, психосоциальные, психотерапевтические и фармакологические подходы. К немедикаментозным методам лечения СДВГ относят модификацию поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребёнку рекомендуют щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе (идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), место во время уроков на первой парте (контакт глаз учителя и ребёнка улучшает концентрацию внимания).          

С точки  зрения социальной адаптации важно  целенаправленно и длительно  воспитывать в ребёнке социально  поощряемые нормы поведения. В лечении СДВГ обычно используют бихевиоральные и бихевиорально-когнитивные подходы и тренинги для детей, родителей и персонала учебных заведений. Необходимо специальное консультирование, цель которого — разъяснение больному особенностей его состояния и сведение к минимуму влияния болезни на жизнь.