Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей

В ряде стран для коррекции СДВГ применяют  нейротерапию Нейротерапия — новое направление в лечении нервно-психических заболеваний, объединяющее все электрофизиологические методы воздействия на мозг, такие как ЭЭГ биологическая обратная связь, электро и магнитостимуляция мозга, микрополяризация мозга.          

Несмотря  на значимость социально-психологической  коррекции, фармакотерапия, по мнению большинства исследователей, — основной метод лечения СДВГ. В США и ряде стран Западной Европы чаще всего применяют стимуляторы различных групп (пемолин^℘, метилфенидат^℘), блокирующие пресинаптический возврат дофамина и норадреналина, и амфетамин, который блокирует обратный захват и прямо стимулирует высвобождение катехоламинов. Также используют не стимулирующие препараты: атомоксетин, специфически подавляющий обратный захват норадреналина, и антидепрессанты различных групп [дезипрамин^℘ (петилил^℘), нортриптилин^℘, бупропион], действующие на норадренергическую и дофаминергическую системы. Антидепрессанты, влияющие в основном на серотонинергическую систему (СИОЗСН), не эффективны в отношении гиперкинетических расстройств, однако их с успехом можно назначать для лечения коморбидных состояний (тревога, депрессии).           

Большинство зарубежных авторов считают, что  стимуляторы наиболее эффективны в  терапии СДВГ. По данным различных  исследований, у 74–97% детей с СДВГ отмечают положительную динамику на фоне приёма этих препаратов. В то же время в публикациях последнего времени есть указания на достаточно высокую частоту побочных эффектов. Так, нежелательные проявления в виде выраженной раздражительности, бессонницы, головных болей, повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления отмечались у 30% больных, а у 11% стали показанием к отмене терапии. В ряде статей высказано опасение, что приём стимуляторов повышает риск развития наркомании у больных с СДВГ в подростковом возрасте. Однако в литературных источниках нет достаточно обоснованных данных, подтверждающих эту точку зрения. Напротив, длительные проспективные исследования не обнаружили значимых различий по частоте развития наркоманий в группах подростков с СДВГ, принимавших и не принимавших стимуляторы, и даже показали профилактический эффект стимулирующей терапии в отношении развития расстройств поведения и психических нарушений, связанных с употреблением психоактивных веществ.          

Крайне  неприятные осложнения приёма стимуляторов, в первую очередь амфетамина и  метилфенидата^℘, — цереброваскулярные нарушения. Случаи церебральных васкулитов и инсультов на фоне терапии этими препаратами как у взрослых пациентов с СДВГ, так и у детей неоднократно описаны в литературе. Механизмы развития этих угрожающих состояний при лечении стимуляторами в настоящее время до конца не ясны.          

Во многих публикациях рассматривают также  применение атомоксетина (страттера^♠) как альтернативы терапии стимуляторами. Авторы указывают на сопоставимую со стимуляторами терапевтическую эффективность атомоксетина у пациентов с СДВГ (как с преобладанием двигательной расторможённости, так и при расстройствах внимания), при значительно меньшей частоте побочных эффектов. Однако относительно небольшой опыт использования этого препарата не позволяет в настоящее время оценить весь спектр нежелательных реакций.          

В России для терапии СДВГ назначают ноотропные препараты, влияющие на метаболические и биоэнергетические процессы в  нервной клетке и взаимодействующие  с нейромедиаторными системами  мозга: пирацетам (ноотропил), гопантеновая кислота (пантогам), холина альфосцерат (глиатилин), мемантин (акатинол, мемантин), кортексин, церебролизин и другие средства; аминокислоты и вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (глицин, биотредин); витамины (нейромультивит). Положительное действие препаратов ноотропного ряда было подтверждено у 50–60% детей с СДВГ. Важно отметить, что при точном соблюдении схемы назначения этих лекарственных средств (постепенное увеличение дозы, приём в утренние и дневные часы) серьёзных побочных эффектов практически нет, переносимость лечения хорошая.          

По всей видимости, у гиперактивных детей  несколько снижен уровень нейромедиаторов. Сырьё для создания последних — аминокислоты («кирпичики», служащие основой для белка): триптофан, глутамин, тирозин, таурин, а также γ-аминомасляная кислота. Дети со сниженным питанием могут страдать от относительного недостатка одного из этих компонентов, что приводит к усилению симптомов СДВГ. Также следует обращать внимание на достаточное поступление в организм минеральных веществ, особенно магния — основного макроэлемента, необходимого в условиях стресса. Одно из исследований продемонстрировало улучшение состояния детей с СДВГ, которым давали добавку магния.           

Важна также сбалансированность питания. Некоторые испытания показали, что  дети и подростки, рацион которых  содержал большое количество сахара, неспокойны, гиперактивны и даже агрессивны по сравнению теми, кто сократил потребление сахара и сладостей. Детям с СДВГ рекомендуют прекратить или значительно сократить потребление продуктов, содержащих промышленный сахар. Согласно антропософской медицине, корнеплоды стимулируют нормальную деятельность мозга и нервной системы. Корнеплоды богаты минеральными веществами (магний, цинк и другие микро- и макроэлементы), необходимыми для умственной деятельности ребёнка.           

Как за рубежом, так и в России больным  с СДВГ при наличии расстройств поведения (по МКБ-10, гиперкинетическое расстройство поведения) назначают нейролептики с седативным эффектом, в первую очередь малые нейролептики — тиоридазин (сонапакс), перициазин (неулептил). Иногда это может влиять на течение основного заболевания. В то же время отмечают высокую частоту побочных реакций, требующих дополнительной коррекции. В ряде исследований показано, что при СДВГ нейролептики менее эффективны, чем стимуляторы и ноотропные препараты, однако на практике нередко необходима комбинированная терапия.          

Различия  в подходах к лечению связаны  с гетерогенностью синдрома, поэтому  рекомендуют начинать коррекцию  гиперкинетических расстройств с немедикаментозных методов и ноотропной терапии, а нейролептики применять при наиболее трудных для лечения формах СДВГ, сопровождающихся стойкими нарушениями поведения. 

ПРОГНОЗ            

В последние  годы показано, что СДВГ — не столь благоприятно протекающее расстройство, как предполагали ранее. По данным проспективных исследований, примерно у 75% детей c СДВГ симптомы этого расстройства существуют в течение всего подросткового периода, а у 30–60% — и в зрелом возрасте. По мнению зарубежных исследователей, для которых СДВГ у взрослых стало рутинным диагнозом, распространённость данного заболевания в различных выборках взрослого населения составляет 0,3–5%.          

Хотя  клинические симптомы СДВГ у взрослых в значительной степени совпадают с признаками расстройства у детей, отмечают, что гиперактивность и импульсивность с возрастом ослабевают, а нарушения внимания сохраняются. У подростков и взрослых с СДВГ часто наблюдают определённый когнитивный дефицит, в первую очередь нарушения организации мышления и деятельности. У многих детей с СДВГ в зрелом возрасте определяют разнообразные психические нарушения, эти пациенты имеют более низкий, чем в популяции, образовательный и социально-экономический статус. Длительные когортные исследования показали, что у 18–21% мальчиков с СДВГ в подростковом возрасте есть расстройства поведения, а в возрасте 18–25 лет возникает антисоциальное расстройство личности. Один из возможных факторов, способствующих плохому прогнозу СДВГ с выраженной социальной дезадаптацией и трансформацией в личностные аномалии, — психический инфантилизм, который наблюдают у подавляющего количества больных СДВГ. У пациентов с гиперкинетическими расстройствами повышен риск употребления психоактивных веществ и наркомании, причём злоупотребление психоактивными веществами у этой группы больных возникает в более раннем возрасте, протекает тяжелее и приводит к быстрому формированию зависимости.          

Гетерогенность  пациентов с СДВГ отражена в исходах  заболевания: у трети больных во взрослом возрасте признаки заболевания полностью исчезают, в то время как у остальных трансформируются в другие расстройства (поведенческие, аффективные, аддиктивные и т.д.). Было установлено, что отдалённые исходы в значительной степени зависят от социальных факторов. У детей из благополучных семей, где родители уделяют большое внимание преодолению у ребёнка трудностей обучения и проблем поведения, симптомы гиперкинетических расстройств постепенно регрессируют. У детей, воспитываемых в социально неблагоприятных условиях, напротив, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной, а в дальнейшем и социальной дезадаптации.          

Таким образом, прогноз при гиперкинетических  расстройствах в первую очередь  зависит от характера и лечения основного заболевания, в рамках которого отмечают этот синдром, а также от социального и психологического влияния. Именно поэтому на ранних этапах заболевания необходимо установить нозологическую принадлежность синдрома, так как это во многом определяет различие в фармакотерапевтических, психотерапевтических, педагогических подходах, а своевременность и адекватность терапии улучшает прогноз. 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ 

1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Непоседливый ребёнок. — М., Издательство института Психиатрии, 2002. — 96 с.
2. Горбачевская Н.Л., Башина В.М., Изнак А.Ф. Использование данных ЭЭГ картирования для изучения первазивных расстройств развития. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. - № 1. – С. 103 – 106.
3. Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. – М., Триада – Х, 2008. – С. 81 - 93.  
4. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. — М., Академия, 2005. — 256 с.
5. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей // РМЖ. — 2006. — Т. 14. —№ 1. — С. 51–56.
6. Кропотов Ю.Д Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания. Нецрометрика, электоромагнитная томография и нейротерапия. — Спб., ЭЛБИ-Спб, 2005. — 148 с.
7. Мусатова Н.М. Пантокальцин в лечении синдрома гиперактивности и дефицита внимания // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — Т. 4. — С. 41–44.
8. Психиатрия. Национальное руководство. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., ГЭОТАР – медиа, 2009. - С. 729 – 739.
9. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова Т.А. Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. — 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 298–301.
10. Тиганов А.С., Башина В.М. Научные основы охраны здоровья детей. // Сборник материалов XIV /LXXVII/ Сессия общего собрания Российской академии медицинских наук, посвященная 60-летию Академии медицинских наук. – М., 2004. – С. 93 – 104.
11. Тумашенко А.Ф. Эффективность пантокальцина в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей и подростков // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 56–58.
12. Чутко Л.С., Пальчик А.Б., Кропотов Ю.Д. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков. — СПб., издательский дом СПбМАПО, 2004. — 112 с.