Лекции по эндокринологии

ustify">      8. Консультация невропатолога. могут быть парестезии, боли в конечностях, потеря чувствительности (из - за полиневритов: разрастается периневрий, тунельный симптом - сдавление нервного ствола гипертрофированными связками).

            Дифференциальная  диагностика

      Гигантизм - пропорциональное телосложение (увеличение СТГ), акселерантный рост - СТГ в норме, гипертрофическая остеоартропатия - плотная кожа, изменений суставов лица и туловища нет. СТГ в норме. 

        Лечение

      При опухолях - оперативное лечение с  трепанацией черепа. Осложнение - недостаточность передней доли гипофиза. Может быть интраназальный доступ под контролем рентгена. Механическая деструкция опухоли, коагуляция опухоли жидким азотом, имплантация капсулы с радиоактивным веществом (1 см от капсулы - некроз).

      Облучение протоновым пучком малоэффективно. 5 - 6 тыс. рентген на курс (1 раз в 1,5 - 2 года) не более 3 курсов.

      Гамма - терапия при большой опухоли.

      Лекарственные препараты: бромкриптин 2,5 мг 2 - 3 таб  в день --> до 10 уменьшают продукцию  опухолью СТГ, прием, если опухоль не найдена. Лечение длительное, в сочетании с рентгеном.

            Прогноз

      Благоприятное заболевание развивается медленно.

      Неблагоприятное: гипертрофия, изменение в суставах, сахарный диабет, изменение в сердечно - сосудистой системе.

      Неблагоприятно  при активном росте опухоли, полиневрите. 
 

Лекция 9: ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ И ГИПОПАРАТИРЕОЗ

ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ 

      Паратгормон - это одноцепочечный белок, состоящий  из 84 аминокислот. Синтезируется в паращитовидной железе (в норме их 4). Бывают эктопированные паращитовидные железы - это тельца около 5 мм. Вес всех паращитовидных желез около 10 г.

           Функции паратгормона

      1. Регулирует и стимулирует синтез  витамина Д₃ в почке

      2. Поддерживает фосфорно - кальциевый  гомеостаз кости и всего организма.

      3. Точки приложения - почки. кости,  кишечник.

      В почках стимулирует реабсорбцию  кальция. В первичной моче 10 тыс. мг Са. Только 100 мг теряется со вторичной  мочой. Увеличивается выделение  фосфора с мочой.

      В кости стимулирует стволовую  клетку предшественницу, увеличивает действие остеокластов, следовательно, увеличиваются резорбтивные процессы, уменьшается содержание Са  в кости, увеличивается выход Са в кровь.

      В кишечнике увеличивается всасывание Са в 12/п кишку и верхние отделы тонкой кишки.

      Витамин Д₃ и паратгормон вместе увеличивают уровень кальция в крови и всасывание кальция в кишечнике.

      Витамин Д₃ образует в коже из холестерина под действием ультрафиолетового облучения. Образуется 7 (ОН) холестерин, который в печени превращается в гидроксиполикальциферрол + 25(ОН)Д₃. Из печени попадает в почку, где в присутствии парагормона синтезируется дигидрополикальциферрол (1.25 - (ОН)₂ - Д₃.)

      Может образоваться эрокальциферрол - витамин  Д₂, чаще это пищевой витамин Д, он слабее стимулирует всасывание Са в кишечнике.

      Если  поражена печень или почка, то уровень  Д₃ уменьшается. Уменьшение уровня Са в крови стимулирует синтез паратгормона.

      Тирокальцитонин, состоящий из 34 аминокислот стимулирует  в кости остеобласты. Стимулирует  минерализацию кости, уменьшает Са в крови.

      Нормальное  содержание Са в крови 2.25 - 2.55 нмоль/л.

      Ионизированного кальция 1.03 - 1.27 нмоль/л, то есть примерно 45% от общего.

           Функции кальция  в организме

      1. Са составляет 99% костной массы.

      2. Са стимулирует ферменты для синтеза АТФ, Са тормозит АТФ.

      3. 7. 9. 10 факторы активируются Са.

      4. Нервно - мышечная проводимость и  возбудимость.

      5. Уменьшается проницаемость клеточных  мембран, то есть является стабилизатором клеточных мембран.

      6. Стимулирует выработку НС1, гастрина, ферментов поджелудочной железы, инсулина.

            Причины первичного  гиперпаратиреоза

      1. Доброкачественные аденомы одной  паращитовидной железы.

      2. Могут быть аденокарциномы.

      3. Гиперплазия всех паращитовидных  желез гораздо реже.

           Клиника

      Если 3 нмоль и более уровня Са в  крови, то надо искать гиперпаратиреоз. Может быть 2 варианта клинических проявлений:

      1. С преимущественным поражением  почек (мочекаменная болезнь).

      2. Полисимптомный.

      1* Если в анамнезе двусторонний  нефролитиаз, боли в пояснице, эпизоды почечных колик, макрогематурия при УЗИ - конкременты в обеих почках.

      2* Изменения со стороны костей. Характерно развитие остеопороза, наиболее уязвимы трубчатые кости. Затем развивается генерализованный фиброзно - кистозный остеит: истончение кортикального слоя кости, очаги субпериостальной резорбции кости, появление кист, заполненных делящимися остеобластами.

      На  рентгенограмме эта кость выглядит коричневой опухолью - разможжение.

      Изменения в губчатых костях: системный остеопороз, рыбьи позвонки с истонченной талией, уменьшение высоты позвонков, - при тяжелых случаях конечности могут гнуться.

      Характерно: боли в костях и патологические переломы.

      Са  может откладываться в хряще, тогда эластические свойства сустава  нарушаются. Могут быть отложения в связки и сухожилия. Характерна утиная походка в связи с перечисленными изменениями в костях.

      Нарушаются  процессы нервно - мышечной передачи. У  больных мышечная слабость, которая  прогрессирует, захватывая верхние  конечности.

      Изменения со стороны ЦНС: заторможенность, сонливость, снижение памяти.

      Изменения в ЖКТ: упорная язвенная болезнь  желудка и 12/п кишки, не поддающаяся  лечению обычными препаратами. Больной  может погибнуть от кровотечения при перфорации язвы, хронический  панкреатит.

      Изменения со стороны почек: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, нефрокальциноз, нарушение реабсорбции воды, увеличение осмолярности крови, полиурия. Это симптомы вторичного несахарного диабета, увеличение АДГ.

      Может развиться почечная недостаточность и смерть от уремии.

      Са  может откладываться в легкие, миокард, кожу (с развитием некроза  кожи).

           Диагностика

      Уровень паратгормона в крови в норме. Повышен Са в крови (в норме 2.25 - 2.55), понижен фосфор в крови (в норме 0.69 - 1.25 нмоль/л).

      Анамнез: недостаток УФО, заболевания печени, почек и как следствие недостаток витамина Д3, выделение Са и Р с мочой.

      В норме 100 мг в сутки.

      Характерна  гиперкальциурия и гиперфосфатурия.

      Проба с реактивами Сульповича.

      Если  есть поражение костей в крови увеличивается щелочная фосфатаза. Увеличивается оксипролин в моче, так как активируются остеокласты.

      Удельный  вес мочи, проба Земницкого, посев  мочи, УЗИ почек (камни, нефрокальциноз), внутривенная урография, обзорная рентгенограмма может выявить отложение Са в паренхиме внутренних органов, под микроскопом посмотреть соотношение остеобластов и остеокластов, визуализация опухоли паращитовидной железы.

           Осложнения

      1. Со стороны почек: мочекаменная  болезнь, хронический пиелонефрит,  вторичный несахарный диабет.

      2. Смерть от панкреонекроза.

      3. Переломы костей.

      4. Очаговые изменения миокарда, клиника  инфаркта миокарда.

      5. Острый гиперкальциемический криз  при уровне Са в крови более  3,5 нмоль/л. Это ургентная ситуация, больные жалуются на резкую слабость, уменьшение аппетита, спутанность сознания, симптомы острого живота, полиурия, рвота, жажда из - за дегидратации.

      На  ЭКГ: удлинение интервала РО, аритмии, блокады.

            Дифференциальная  диагностика

      1. Вторичный гиперпаратиреоз. Происходит уменьшение Са в крови - увеличиваются ПГ в крови при заболеваниях почек, печени.

      2. Недостаток витамина Д из - за  цирроза печени, при рахите у  детей и остеомаляции у взрослых. Рентгенологическая картина одна. Уменьшение Са в крови, а  при первичном гиперпаратиреозе - увеличение Са в крови. 

         Лечение

      Оперативное удаление опухоли. После операции могут  возникнуть симптомы транзиторной гипокальциемии. На 2-3 неделе дают препараты Са в дозах от 2 до 4 г в сутки в виде лактата или глюконата per os в течение 2-3 недель 80 тыс ЕД.

         Лечение гиперкальциемического  криза

      В стационаре вводят до 2-3 литров физического  раствора, фуросемид для формированного диуреза (вымывание Са) + препараты калия, тирокальцитонин 100-300 ЕД в/м однократно. Глюкокортикоиды (гидрокор-тизона фосфат) внутривенно 80-120 мг, внутримышечно 100-120 мг.

      При уменьшении фосфора в крови в  течение 4-6 часов фосфатный буфер  вводят медленно.

      Антибиотики - нитромицин блокирует действие остеокластов --> уменьшает выход Са в кровь. 10 - 15 мкг на 1 кг массы тела, вводят редко, так как побочное явление - изменения со стороны функции печени, может вызвать тромбоцитопению (Самое частое - 2 раза в неделю). 

ГИПОПАРАТИРЕОЗ 

      Чаще  всего это хроническое заболевание.

      1. Может быть хроническое течение недостаточности паращитовидной железы (осложнение раннего послеоперационного периода на щитовидной железе или других оперативных вмешательств на шее). Может быть идиопатический гипопаратиреоз (аутоиммунное заболевание). Это заболевание может провоцировать лучевая терапия).

      2. Острый гипопаратиреоз во время  операции на щитовидной железе.

Клиника хронического варианта течения недостаточности

      Преобладают в костях процессы отложения Са, много Са выделяется с мочой, нарушаются процессы всасывания Са в кишечнике, недостаток витамина Д, общий эффект - уровень Са в крови уменьшается.

      Склонность  к судорогам разной степени выраженности: парестезии (онемение, боли в конечностях, отдельные фибриллярные подергивания, которые часто очень болезненные), симптомы скрытой тетании - в течение 2 минут появляются признаки акушерской кисти, симптом конской стопы - поднятие и сгибание ноги в колене, симптом Востека: х1х - при поколачивании молоточком, х2х - судорожно сокращаются мышцы крыльев носа, х3х - сокращается вся половина лица, - симптом Вейса: поколачивают по наружному краю орбиты - судорожное сокращение - положительный симптом.

           Явные симптомы

      Рыбий рот, конская стопа, тетаническая улыбка, рука акушера.

      Могут быть клонические и тетанические судороги.

      Осложнение: острые приступы судорог, при этом могут  быть переломы, боли в животе спастического  характера, ларингоспазм, шумное дыхание, спазм межреберных мышц и диафрагмы. Может быть остановка дыхания.