1. В результате объединения федерального фонда обязательного медицинского страхования и фонда социального страхования в федеральный фонд медико-социального страхования региональные отделения фонда социального страхования предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования.

       Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника - системы обязательного медицинского страхования. Бюджетные средства, используемые в настоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицинского страхования в качестве платежей на страхование неработающего населения.

     Поэтапно  в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование  лекарственного обеспечения и проведение профилактики заболеваний. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованных, а состояние их здоровья.

       Предполагается осуществить постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям. Размещение этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных гарантий и согласованного с лечебно-профилактическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.²¹

     Должны  быть повышены государственные требования к деятельности страховщиков и контроль их исполнения с тем, чтобы исключить  возможности получать доходы за счет перетекания денег от фондов обязательного медицинского страхования медицинским учреждениям.

       Федеральный фонд медико-социального страхования совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования должен осуществлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения лицензионных требований. При таких условиях активность страховщиков будет содействовать процессу реструктуризации здравоохранения, повышению эффективности использования средств обязательного медицинского страхования.

       Одним из направлений развития системы организаций здравоохранения является преобразование государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соучредителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности, в доверительное управление некоммерческим медицинским организациям.

       Предполагается ввести регулирование объемов бесплатной медицинской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях. Для решения этой задачи необходимо ввести в действие механизм финансово-обеспеченных заказов на оказание бесплатной медицинской помощи для каждого государственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказывать услуги и самостоятельно определять объём этих услуг, но при условии выполнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи.

     Завершая  данную главу хочется отметить, что  в прошлом отечественного здравоохранения  было гораздо больше светлых и достойных страниц, чем это принято считать в настоящем. Рассмотрению современного состояния здравоохранения будет посвящена следующая глава.

 

     ГЛАВА II. Основные направления развития здравоохранения в России

     2.1. Современное состояние  здравоохранения в России

 

     Обсуждение  концепций проведения реформ в сферах здравоохранения и образования  ведется в нашей стране начиная  с 1997 года. Задачи реформирования здравоохранения  и образования формулировались  в целом ряде программных документов правительства, а в 2004 году были названы в качестве приоритетных направлений государственной политики в президентском послании. Но продолжающиеся дискуссии о содержании необходимых преобразований свидетельствуют, что в обществе существуют значительные расхождения в представлениях не только о конкретных механизмах, сроках и последовательности реализации реформ, но и о содержании и приоритетах тех проблем, ради которых следует затевать реформы. При этом отраслевые группы специальных интересов всячески стараются подчеркнуть специфику своих отраслей и использовать ее в качестве аргумента против проведения серьезных преобразований.

     При всех специфических отличиях друг от друга здравоохранения и образования, современная ситуация в этих отраслях характеризуется наличием ряда ключевых проблем, имеющих общую природу. К числу этих проблем относятся:

• замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий бесплатного предоставления соответствующих социальных услуг;
• значительное неравенство в доступности социальных услуг для населения;
• низкая эффективность отраслевых систем, и отсутствие у ее субъектов стимулов к росту эффективности использования ресурсов;

     Замещение государственного финансирования частным при формальном сохранении прежних гарантий. Вполне очевидно, что, с одной стороны, существует разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи и образования и их финансовым обеспечением, а с другой стороны, наблюдается значительный рост участия населения в оплате социальных услуг. И этот процесс происходит при молчаливом согласии со стороны государства без пересмотра декларированных гарантий.

     

     Рисунок 1 Расходы населения на здравоохранение, млрд.руб. в ценах 2004 г.   Источник: расчеты по данным Росстата.²²  

     На  рис. 1 показана динамика расходов населения на лекарственные средства и на платные медицинские услуги. Очевидно, что нагрузка по финансированию здравоохранения перераспределяется в сторону населения. В таблице 1 представлены данные разных социологических исследований о доле пациентов, плативших за получение медицинской помощи. Полученные оценки колеблются, но в целом можно сделать вывод, что за лечение платят примерно от четверти до трети пациентов, получающих амбулаторно-поликлиническую помощь, около половины пациентов стационаров, более двух третей населения, обращающегося за стоматологическими услугами.

     Таблица 1.

     Доля  пациентов, плативших за получение  медицинской помощи, в %²³

 

 

     Следующая ключевая проблема – это значительное неравенство в доступности социальных услуг. Имеет место высокая региональная дифференциация размеров государственного финансирования социальных услуг в расчете на одного жителя. Применительно к расходам бюджетов субъектов РФ на здравоохранение разница между максимальным и минимальным значениями составляет 15 раз, а применительно к расходам на общее образование – 13 раз²⁴.

     Эти различия, в свою очередь, обусловливают  различия в распространенности практик  оплаты получаемой медицинской помощи. Так, данные исследования Независимого института социальной политики, проведенного в 2007 г. в двух регионах, различающихся по уровню государственного финансирования здравоохранения, свидетельствуют, что доля домохозяйств, которые платят за медицинскую помощь, существенно выше в регионе, где здравоохранение финансируется хуже (регион А на рис. 6).  

     

     Рисунок 2.

     Доля  домохозяйств, плативших за разные виды медицинской помощи, в числе  домохозяйств, обращавшихся за ними, в  регионе с уровнем государственного финансирования здравоохранения ниже (А) и выше (В) среднероссийского, 2007 г., % 

     Анализ  данных проведенного в 2007 г. масштабного  исследования социальных расходов домохозяйств России – НОБУС подтверждает наличие  вполне определенной тенденции: чем  меньше размеры финансирования  здравоохранение из регионального бюджета, тем больше доля пациентов, которые прибегают к оплате стационарной медицинской помощи (см. рис. 3).

     Таким образом, имеется неравенство между  жителями разных регионов в доступности  гарантированной бесплатной медицинской помощи. Серьезные отличия в ее доступности существуют и внутри регионов между жителями областных центров, городов, сельской местности (см. рис. 4). Финансовая необеспеченность государственных гарантий больнее всего бьет по низкодоходным группам населения: доля расходов на лечение в их семейных бюджетах намного выше, чем у групп с большими доходами (см. рис. 5), хотя в абсолютном выражении они, разумеется, платят меньше.   

     

     Рисунок 3.

     Распространенность  практик оплаты стационарной помощи в субъектах РФ в 2006 г. в зависимости  от уровня государственного финансирования здравоохранения.²⁵  
 

     

     Рисунок 4.

     Доля  домохозяйств, плативших за стационарную помощь, среди обращавшихся за ней, проживающих в разных типах населенных пунктов в одном из субъектов  РФ, 2007 г., % ²⁶   
 

     

     Рисунок 5.

     Доля  расходов на медицинскую помощь в  доходах домохозяйств в одном  из субъектов РФ в 2007 г. , в %, по квинтильным  группам²⁷  
 

       

     Рисунок 6.

     Показатели  систем здравоохранения, 2007 г.²⁸  

     Существующие  механизмы бюджетного финансирования социальных отраслей унаследованы нами от прошлой эпохи, когда бюджетные  ассигнования выступали главным  и зачастую единственным источником средств медицинских и образовательных учреждений. Сейчас экономические условия их деятельности совершенно иные. Тем не менее сохраняется порядок планирования размеров бюджетных ассигнований на социальные отрасли в зависимости от мощностных характеристик их учреждений (число коек, число учащихся и т.п.) и утверждения детальных смет их доходов и расходов. Все это воспроизводит сложившийся затратный тип хозяйствования. При этом прослеживается четкая тенденция превращения механизмов бюджетного финансирования учреждений, призванных предоставлять бесплатные социальные услуги населению, в механизмы субсидирования предпринимательской деятельности этих учреждений. 

     Определенные  особенности механизмов государственного финансирования есть, разумеется, и  в здравоохранении, и в образовании. Прежде всего это относится к здравоохранению, где сочетаются бюджетное финансирование и система обязательного медицинского страхования (ОМС). Реформа начала 90-х годов по введению ОМС была не завершена, и сложившаяся бюджетно-страховая система финансирования оказалась эклектичной и неэффективной. Сложилась двойственность каналов государственного финансирования одной и той же деятельности медицинских учреждений (см. рис. 7). Они одновременно финансируются из соответствующих бюджетов, и из системы ОМС, причем по разным принципам. От 20 до 30% доходов муниципальных учреждений здравоохранения составляют бюджетные ассигнования, выделяемые по смете на их содержание; от 60 до 70% - средства ОМС, которые выделяются за определенные результирующие показатели работы учреждений (число врачебных посещений, койко-дней, пролеченных больных и т.п.), но покрывают лишь часть статей расходов. Несмотря на высокую долю ОМС в доходах муниципальных учреждений, существующее сочетание этих механизмов финансирования не стимулирует учреждения ни к каким телодвижениям в пользу повышения эффективности использования ресурсов.