Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации

7. Далее определяется свод расходов проекта бюджета района по больницам и диспансерам городов, рабочих поселков, сельской местности:

     С

=ФЗП+Н +С + С + С + С ,

     где С - сумма расходов по проекту бюджета района по больницам и диспансерам;

     ФЗП - фонд заработной платы (ФЗП) медицинских работников административно-хозяйственного персонала; Н - начисления на ФЗП (в 1999 г. они составили 38,5% от ФЗП); С - общая сумма расходов на медикаменты; С - сумма канцелярских и хозяйственных расходов; С - сумма расходов на питание; С - сумма расходов на мягкий инвентарь.¹⁵

     Статьи  расходов.

          1) Заработная плата (ст. 1) занимает  особое место, так как составляет 60% затрат на содержание медицинского учреждения. В настоящее время она устанавливается в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы.

          2) Начисления на зарплату (ст. 2) в  размере 39—40% направляются во внебюджетные фонды.

          3) Административно-хозяйственные расходы  (ст. 3) включают широкий перечень затрат по обслуживанию лечебного процесса.

         4) Командировочные расходы (ст. 4) определяются в соответствии с действующими нормами.

          5) В стационарах большое внимание  уделяется расходам на питание больных (ст. 9), определяемым умножением норм затрат на количество койко-дней, планируемых в каждом отделении.

           6) В таком же порядке осуществляется планирование расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств (ст. 10). С целью контроля за стоимостью медицинских услуг в расчет цен принимаются наиболее дешевые медикаменты.

           7) Расходы на приобретение медицинского оборудования и расходы на приобретение мягкого инвентаря (ст. 12 и ст. 14) планируются в пределах выделенных ассигнований и по дифференцированным нормам в зависимости от профиля отделений.

          8) Затраты на капитальный ремонт зданий (ст. 16) медицинских учреждений определяются на основе финансово-сметных расчетов в пределах выделяемых бюджетных ассигнований. Прочие расходы (оплата летных часов санитарной авиации, организация и проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.) планируются на уровне прошлых лет с учетом экономии.

     К бюджетным ассигнованиям медицинские учреждения вправе привлекать средства, полученные в ходе оказания платных медицинских услуг, в том числе по договорам добровольного медицинского страхования.

     Итог  сметы - свод затрат по всем статьям расходов.

     При составлении сметы медицинского учреждения используются материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие один-три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расходов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонения по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показателей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими органами управления здравоохранением.

     Важнейшие модели (методы) финансирования медицинских  учреждений.

1. цена  конкретной  медицинской  услуги  при  бюджетно-страховой модели, определяемая на базе сметы расходов;
2. оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделению);
3. оплата одного законченного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов;
4. среднедушевой норматив финансирования на работающее и неработающее население.

     Может применяться и комбинация этих методов. При этом конкретный выбор модели финансирования осуществляется местным органом исполнительной власти.

     До 1993 г. в процессе сводного бюджетного планирования расходов на здравоохранение применялись среднегодовые показатели по сети, штатам и контингентам по видам учреждений, средней ставке заработной платы на одну должность, средние расчетные нормы по статьям затрат на текущее содержание.¹⁶

     Сводное планирование основано на анализе предыдущего периода и осуществляется в два этапа:

     1)  расчеты к проекту бюджета  субъекта Федерации, области,  края;

     2) разработка расчетных показателей  по здравоохранению для бюджетов  районов, городов областного, краевого  подчинения и определение объема  расходов для учреждений, состоящих на областном (краевом) бюджете и нижестоящих бюджетов и учреждений.

     Расчетные показатели сообщались финансовым отделам  районов (городов), анализировались, уточнялись в областных (краевых) финансовых управлениях. С учетом этих корректировок составлялся бюджет города (района) по расходам на здравоохранение. В таком же порядке районные (городские) финансовые отделы разрабатывали расчетные показатели по здравоохранению по бюджетам городов районного подчинения и т. д.

     В регионах сейчас действует большое количество форм взаиморасчетов, которые реализуют рассмотренные методы.

     Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного медицинского случая, а в порождении механизмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.

     Страховые отношения в здравоохранении.

     В условиях перехода к рыночной экономике  существуют две крупные проблемы:

     1) определение границы, расширяющей  финансовую ответственность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюджетов;

     2) определение степени эффективности  деятельности медицинских учреждений  и выработка стимулов повышения  качества обслуживания.

     Для сохранения устоявшихся классификаций расходной части бюджетной системы на здравоохранение можно использовать унифицированный подход. Предельное значение финансовой ответственности может определяться следующим образом:

• в пределах параграфов 203 раздела бюджетов субъектов Федерации, краев, областей происходит финансирование медицинских учреждений;
• по  медицинским   учреждениям,   имеющим   совместное финансирование из бюджета и территориального фонда, Фонд берет на себя финансирование статей 1, 2, 9, 10, 14, а остальная часть финансируется из бюджета;
• по тем медицинским учреждениям, в которых не удается провести границу указанным способом, она может устанавливаться в долях отдельных статей сметы медицинского учреждения.

     Исходя  из реальных финансовых возможностей регионов, определяются конкретные размеры по взаимному согласованию между фондом ОМС, бюджетом и др.

     В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы являются основным и единственным средством реального управления, поэтому система страховых отношений в медицине включает взаимодействие бюджета и территориальных фондов в процессе аккумуляции и управление финансовыми средствами между медицинскими учреждениями.

     Такая система страховых отношений  решает следующие задачи:

• планирование бюджета здравоохранения региона;
• проведение организационной работы по исполнению текущего бюджета;
• аккумулирование платежей  ОМС  и  ведение страховых полисов.

     В рамках планирования бюджета здравоохранения  региона определяются:

• структура существующей и перспективной систем здравоохранения;
• бюджеты медицинских учреждений, финансирование которых в целом или постепенно закрепляется за бюджетом;
• стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обязательного  медицинского обслуживания для лечебных учреждений и бюджеты нелечебных учреждений, финансирование которых осуществляется фондом.

     Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохранения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования региональной системы здравоохранения на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.

     При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко применяемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионеров и т. д.) и общий размер ассигнований по региону.

     Эти средства дополняются платежами  хозяйствующих субъектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.

     Таким образом, медицинское учреждение в  условиях рыночной экономики финансируется из нескольких источников:

1. бюджетные ассигнования на неработающее население;
2. финансирование целевых государственных программ;
3. средства обязательного медицинского страхования (платежей, хозяйствующих субъектов);
4. платные услуги по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС);¹⁷

     1.3. Медицинское страхование как раздел общественного здравоохранения

 

     Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) представляют собой централизованные источники финансовых ресурсов для  целей медицинского страхования  как формы социальной защиты населения. ФОМС обеспечивают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Цели медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проводить профилактические мероприятия.

       Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

• обязательное - является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования;
• добровольное - осуществляется на основе программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

       Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным: первое осуществляется в соответствии с социальными программами развития предприятий и является дополнительным к обязательному государственному страхованию, второе осуществляется отдельными гражданами.

       В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

       Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

       Страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.¹⁸

       Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

       Медицинское страхование проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.